“肝主疏泄”與腫瘤轉移前微環境*

徐 波，肖 沖，吳 昊，李 芳，林 冰

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075）

“主疏泄”是肝生理功能的高度概括，內暢氣機，外調情志，中可疏泄膽汁，促脾運化。近年研究發現，肝臟具有強大的天然免疫和獲得性免疫功能[1]，與免疫息息相關，通過調控體內免疫細胞的種類、數目及功能，使其各守其位、各盡其職，保障與腸道菌群之間的溝通聯系，維持肝-腸免疫屏障以調控人體免疫功能。有學者[2]提出肝主疏泄是調控人體正常免疫功能活動的核心，是維持人體正常免疫功能的基礎，這些與中醫“肝主疏泄，調暢周身”的理念相契合。

腫瘤轉移是導致腫瘤患者死亡最重要的原因。諸多研究發現，導致腫瘤轉移的關鍵因素是在特定位點形成的能促進腫瘤轉移的微環境，即轉移前微環境（pre-metastatic niches,PMNs）[3]。腫瘤轉移前微環境是腫瘤浸潤和轉移的必經過程，可通過調節微環境達到防治腫瘤的目的[4]。腫瘤轉移前微環境逐漸成為防治腫瘤轉移的新靶點[5]。但其形成錯綜復雜，其中免疫抑制可促進多種腫瘤轉移，是腫瘤轉移前微環境中的顯著特征之一，貫穿腫瘤轉移前微環境形成的各環節，是其形成的關鍵因素[6-7]。

防治轉移是中醫藥干預腫瘤的關鍵環節，“肝主疏泄”可調控機體免疫，而免疫抑制促進腫瘤轉移前微環境形成，面對豐富的臨床實踐，聚焦免疫抑制狀態，我們亟待了解肝主疏泄、免疫抑制、腫瘤轉移前微環境三者之間的關系。

1 “肝主疏泄”與免疫

1.1 調暢氣機以調控體內免疫細胞的正常輸布及功能 氣作為生命信息的載體，包括臟腑、氣血和津液等維系人體生命活動的基本物質形態，以氣機即體內的升降出入作為生命信息運行的途徑，是某些功能的具體反映，氣和氣機共同構成了人體的免疫系統[8]。氣機的正常運動是維持人體內免疫功能正常的基石。

肝主疏泄，調暢氣機，使全身氣機通而不滯，散而不郁，以促進血液、免疫細胞的正常運行與輸布。在肝主疏泄正常的情況下，氣機暢達，則血行通暢有向，體內免疫細胞在氣機的指引下，分布有序。若肝失疏泄，氣機紊亂，體內的免疫細胞無向可循，滯于局部，則輸布不均，局部亂象叢生，引起異常的免疫狀態。

大量研究[9-10]顯示，體內免疫細胞的數目及功能正常與機體肝主疏泄的狀態息息相關。若肝失疏泄，氣機郁結，實驗室可監測到T淋巴細胞數量和功能下降，如CD4+T細胞亞群中調節性T細胞（Treg）的功能和數量下降，形成與炎性相關的腫瘤微環境，促使腫瘤的發生。在原發腫瘤及本身的情緒刺激下，肝失疏泄，氣機不暢，導致體內眾多免疫細胞分布不均，平衡打破，促使腫瘤轉移前微環境形成，加速腫瘤進展。因此肝主疏泄功能正常，則氣機暢達，是體內免疫細胞的數目及功能正常的保障，亦是阻礙轉移前微環境形成的有力保障。

1.2 疏泄膽汁促脾運化以維持肝-腸免疫屏障正常 疏泄膽汁，促脾運化是肝主疏泄的重要內涵之一。肝膽互為表里，肝之余氣化生為膽汁，注入小腸，幫助食物的消化和吸收，以助脾土，強營衛。肝主疏泄，疏泄膽汁，促脾運化，助脾作為免疫系統發揮免疫屏障功能[11]，即土得木而達。

若肝失疏泄，膽汁泌泄不暢，脾土納運無膽汁相助，則運化減弱，營衛柔弱，虛而邪侵，臨床可見納食不化、口苦、黃疸等病癥。與現代醫學提出的“肝腸循環”“肝腸軸”等觀點不謀而合，肝腸之間緊密相連，以膽汁酸、腸道菌群等為介質，實現腸道微生態與肝臟內環境之間相互作用，協同調控人體免疫[12-14]。

肝臟作為與腸道接觸最為密切的器官，常暴露于大量細菌和代謝產物下，其功能的正常發揮受膽汁酸與腸道菌群相互作用的影響[15]。在肝主疏泄正常情況下，膽汁酸通過調控宿主的腸道免疫組群，影響腸道微生物的組成；肝失疏泄時，膽汁酸分泌失調，膽汁酸可作為炎癥刺激因子來刺激許多炎癥介質的產生，引起局部腸道菌群失衡，誘發腸道炎癥，使腸道屏障受損[16]，引起肝腸免疫屏障破壞，誘導局部免疫細胞數目及種類發生變化，引起局部免疫抑制的狀態。

1.3 調暢情志改善壓力應激增強免疫 肝主疏泄，調暢情志，即正確處理外來情感和內生思緒，以實現自我情緒調節，情緒管理。若肝失疏泄，調暢情志失司，可引起情志致病，降低衛氣的防御功能，使營衛不固，影響心神，損傷潛病之臟腑。

現代研究[17]同樣表明，情緒影響免疫，是天然的免疫調控劑。在長期壓力應激的影響下，糖皮質激素會影響固有T細胞功能，削弱其細胞因子分泌、細胞殺傷、抗腫瘤轉移等能力，在一定程度上會加速癌細胞的發展和擴散。當機體處于肝失疏泄的狀態下（如精神和情緒的雙重打擊時），會導致多種免疫細胞功能紊亂，如肝失疏泄致Treg細胞的免疫平衡失調[18]，自然殺傷細胞免疫功能顯著下降[19]，增加機體感染以及患癌的風險。通過情緒梳理，恢復肝氣暢達之機后，情調志達則壓力應激減輕，免疫增強，加快疾病痊愈。

綜上可見，肝主疏泄是調控人體正常免疫機能的關鍵，面對眾多免疫功能紊亂所致的疾病，從肝主疏泄論治提供了新視角。

2 轉移前微環境的中西醫認識

2.1 轉移前微環境的中醫學認識 中醫學從“治未病”思想出發，重視“已病防變”，認為轉移前微環境形成的三大要素為：根本病因“正虛”，先決條件“癌毒”，以及輔助因素“氣滯痰凝血瘀”[20]?；▽毥饘⑥D移前微環鏡形成過程歸納為：“癌毒”經過先天性的經絡通道靶向性的影響特定器官造成局部氣機升降失常，形成“陰”“靜”“凝”的局部轉移前微環境，從而正氣不能敷布而成為“最虛之地”，進一步影響“血、水”代謝而形成“血瘀”“痰凝”，最終腫瘤細胞“舍”于此而成為轉移瘤[21]?？梢娹D移前微環境的形成與氣機升降失常、正氣敷布不均、陰邪乘勢而生有關。

2.2 轉移前微環境的現代醫學認識 轉移前微環境相關論述最早可見于1889年Stephen Page提出的“種子-土壤”學說[22]，是指腫瘤在沒有發生轉移時，遠處待轉移器官中微環境轉變成適宜轉移腫瘤細胞定植、生長的環境，并形成繼發轉移灶[23]。其具有免疫抑制、炎癥反應、血管生成及通透性增強、淋巴管生成、親器官性和重編程[3]等六大特征。不同的癌種因其特性有不同的轉移途徑及轉移器官的傾向[24]，在塑造土壤時（轉移前微環境）可能存在些許差異。但總體而言，不同轉移途徑下，所有腫瘤轉移前微環境都具有一定的共性（即炎癥反應、免疫抑制等）[3]。免疫抑制作為轉移前微環境中常見特征之一，認識和探討免疫抑制是研究腫瘤轉移的重要基礎。

3 免疫抑制狀態形成與腫瘤轉移前微環境

免疫抑制狀態是多種疾病發生和進展的關鍵影響因素，在腫瘤中最為常見[25-26]。以腫瘤轉移全過程為例子，癌細胞作為體內極具智慧的細胞，在尚未發生轉移之前，會搶先誘導遠處待轉移靶器官中微環境發生適應性改變，營造局部免疫抑制的狀態[3]，放松警惕，為循環腫瘤細胞（CTCs）進入血管，順利逃脫正常免疫的清除提供機遇，以實現靶向部位的定植。轉移前微環境形成的關鍵在于循環腫瘤細胞躲避局部免疫抑制狀態發揮的反清除作用，因此免疫抑制狀態是腫瘤轉移前微環境形成的重要因素，亦可促使腫瘤免疫逃逸[27]。

而免疫抑制狀態的形成關鍵在免疫抑制細胞的增多以及正常免疫活性細胞的功能抑制[3]。關鍵免疫抑制細胞響應腫瘤誘導的細胞因子軸，向局部遷移，即癌細胞主動分泌趨化因子和細胞因子，招募免疫抑制細胞，使局部免疫抑制細胞聚集[3,27]，搶奪正常免疫活性細胞生存空間，為形成局部免疫抑制狀態做物質準備。

如在結腸癌肝轉移前，結腸癌細胞亦會釋放外泌體及細胞因子對肝臟微環境進行調節，包括誘導腫瘤相關巨噬細胞由M1向M2極化[28]，降低自然殺傷細胞的活性等，形成抑制性的免疫微環境使循環腫瘤細胞更易定植。同時肝臟自身可分泌促血管生成因子、炎癥因子等為轉移瘤塑造宜居的環境，局部的肝竇內皮細胞、肝星形細胞、中性粒細胞等具有促瘤功能[29-30]。

與此同時，免疫抑制細胞通過產生免疫抑制因子、破壞抗原呈遞、消耗效應T細胞的原材料等多種方式抑制T淋巴細胞、B淋巴細胞對腫瘤細胞的免疫應答，使其失能。如肝失疏泄，引起腸道菌群穩態失調時，腸道菌群可通過調節機體代謝進而影響宿主免疫力[31]。共生失調會導致免疫穩態的破壞，并導致腫瘤和非腫瘤相關組織內的炎癥增加[32]。如常見的Treg細胞，在炎性腫瘤微環境中，一方面易被腫瘤細胞劫持，產生免疫抑制因子白介素-10（IL-10）、轉化生長因子-β（TGF-β）抑制T淋巴細胞功能，表達負共刺激分子如細胞毒性T淋巴細胞抗原4（CTLA4）、PD-1或配體PD-L1、消耗細胞因子IL-2等多種方式，促進免疫逃逸[33]；另一方面，通過增強糖酵解，呈現IL-17A樣表型，造成Tregs/Th17比例失衡，導致IL-17A分泌增加，使CD8+T細胞耗竭，抑制其抗腫瘤免疫應答[34]。

免疫抑制細胞的聚集是腫瘤細胞蓄謀已久的物質積累，而正常免疫細胞的免疫活性抑制是腫瘤細胞成功策反的成果展示。免疫抑制狀態是二者疊加的效應，作為腫瘤轉移前微環境的顯著征象，最終導致腫瘤免疫逃逸，加速腫瘤進展的臨床結局。

4 “肝失疏泄-免疫抑制-腫瘤轉移前微環境”病機關聯假說與臨證思考

“肝主疏泄”調控人體正常免疫功能的生物學證據主要集中在調暢氣機調控體內淋巴細胞的正常輸布及功能，疏泄膽汁促脾運化維持肝-腸軸免疫屏障正常，調暢情志改善壓力應激增強免疫上。若肝失疏泄，則氣機無法暢達內外，免疫抑制細胞趁機而聚，攻占城池，促使正常免疫失能；同樣，肝失疏泄，膽汁疏泄不利，促脾運化減弱，飲食物消化吸收障礙，肝腸免疫屏障黏膜受損，腸內微生物伺機而動，入肝破環免疫平衡[33]。肝內膽汁疏泄不利，膽汁酸壅于局部，亢則為害，成為炎性刺激因子，誘導炎性狀態，免疫異常激活，損傷人體正氣，漸成免疫抑制[35]。而其中所涉及到的免疫細胞表型轉換、免疫功能紊亂、免疫抑制狀態形成將作為轉移前微環境形成的推動者、促進者和保護者，加速腫瘤發展進程?？梢姼沃魇栊构δ苁СＥc轉移前微環境的形成息息相關，而免疫抑制狀態是其交互聯系的重要紐帶。故提出“肝失疏泄-免疫抑制-腫瘤轉移前微環境”病機關聯假說。

肝失疏泄是腫瘤轉移前微環境形成的關鍵病機，如何改變其內部免疫狀態，重塑轉移前微環境是亟待研究和解決的問題。因此恢復肝主疏泄，以期切斷“肝失疏泄-免疫抑制-腫瘤轉移前微環境”的病機關聯是極其重要的。

而“厥陰肝木，生于腎水而長于脾土”，“肝升肺降，龍虎回環”，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”等觀點揭示了肝與五臟息息相關。因此，恢復肝主疏泄需在疏肝調肝的基礎上，五臟同調，氣血并行?？蓮囊韵聨讉€方面恢復肝主疏泄。

4.1 風藥暢達肝木 王建康等[36]認為暢達肝木、恢復肝主疏泄之機是應對的關鍵。在腫瘤的治療上應加入風藥[37-38]，風藥為疏肝代表[39]，風藥味薄輕清，秉輕靈之性，以其升發、疏散、輕輕上揚的特性，以暢達肝木調達之性，彰顯木氣升發之象，避免局部氣機郁而不暢，滯而不升，或局部膽汁滯而不暢，流而不足而引起的諸多問題。如風藥代表柴胡，柴胡多糖[40]可通過NF-κB信號通路激活巨噬細胞，調節炎性因子水平，激活免疫細胞活性，調節腫瘤轉移前微環境；此外，風藥防風，也被證實具有調節炎性因子（TNF-α、IL-1β和IL-6），增加免疫細胞數量、調節免疫細胞分布、增強機體免疫等作用[41]。眾多含風藥的調肝名方如逍遙散、柴胡疏肝散等，現被廣泛運用于多種腫瘤的治療上，在調控免疫細胞數量功能，調控炎性因子水平等途徑重塑肝轉移微環境、激活免疫系統上具有不可替代的優勢[42-44]。

4.2 健脾扶土抑木 肝郁首犯脾土，應知肝脾關系最為密切。肝主升發主疏泄，調暢氣機；脾主升清主運化，是氣機升降之樞，肝脾調節氣機相須相因。肝脾同調、治肝實脾，成為臨床調暢氣機、提高機體免疫的常用方法。相關研究[45]表明，疏肝健脾復方在腫瘤治療中可通過提高免疫應答效能，有效調節免疫抑制狀態的PMNs?；仡櫺匝芯縖46]發現，逍遙散聯合重組人白介素-2（rhIL-2）治療能提高晚期結直腸癌患者輔助性T細胞的水平，說明健脾疏肝法能通過提升免疫力來抑制腫瘤生長與轉移；應用柴芍解郁湯治療肝郁脾虛型大腸癌術后患者，觀察到該方能顯著降低患者的焦慮和抑郁評分，改善淋巴細胞亞群功能從而抑制腫瘤轉移[47]。

4.3 養腎滋水涵木 肝腎同源，精血互化而藏泄互補。肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄而惡抑郁，只有肝陰充足，疏泄得體，才能順其性，養其真。而《石室秘錄》中記載：“肝為木臟，木生于水，其源從癸?！盵48]其又載：“補肝必須補腎中之水，補腎中之水又不可不補肝?！盵48]因此，暢達肝木的前提，需腎水充沛。若患者肝腎陰虛，治以滋水涵木，即補益肝腎，可用一貫煎加減或六味地黃丸；若肝腎陰虛，肝郁有熱，可用梔子清肝飲加減。研究[49]表明，六味地黃丸和二冬膏可通過抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的過度表達，影響巨噬細胞的極化，抑制炎癥瀑布效應的產生，重塑轉移前微環境，抑制腫瘤轉移。

4.4 調肺佐金平木 肝肺共主氣機升降，正如《臨證指南醫案》所言，人身氣機合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣從左而升，升降得宜，則氣機舒展。肝肺升降不息，則生生不止。臨床上，對于肝氣郁滯，或肺郁及肝，見脅助脹痛、噯氣反酸、胸悶氣短等表現，兼有肺系癥狀者，可佐以宣降肺氣之品，如紫蘇葉、薄荷、桑葉等同入肝肺經，宣肺導氣有助于肝氣調達。若肝郁化火，可在清肝瀉火上清瀉肺熱，加入桑白皮、黃芩等來恢復肺金制木之功能[50]。實驗研究[51]亦表明，桑葉多糖可調節炎性細胞因子IL-2和γ干擾素（IFN-γ）的分泌，調節腸道菌群，改善腸道微環境，維持肝-腸免疫屏障，改善免疫抑制狀態。

因此，可通過風藥疏肝、肝脾同調、肝腎同治、肝肺同調等多種途徑，暢達肝木，恢復肝主疏泄之機，進一步調節機體免疫，重塑轉移前微環境。切斷“肝失疏泄-免疫抑制-腫瘤轉移前微環境”的病機關聯，關鍵在于調肝以恢復肝的疏泄，源頭既止，則無路可逃。因此，暢達肝木，恢復肝主疏泄的生理特性是改變免疫抑制狀態、阻礙轉移前微環境形成的有效應對措施。

5 結 語

綜上所述，以肝主疏泄為調控免疫的核心為起點，加強免疫抑制與腫瘤轉移前微環境的聯系，深入揭示“肝失疏泄-免疫抑制-腫瘤轉移前微環境”病機關聯假說的科學內涵，明確肝主疏泄調控免疫與腫瘤轉移前微環境的關系，有助于豐富中醫藥防治腫瘤轉移的綜合防治體系。