喉內黏膜瓣技術防治聲帶粘連的研究進展

張健 王琦 李贇 黃應亮 范國康

聲帶粘連因聲帶間被覆上皮的瘢痕組織橋接形成，多見于喉部外傷、放療以及累及前聯合的手術后[1]。聲帶前聯合是一個易損的區域，其黏膜受損后引發炎癥反應和纖維化，從而導致前聲門狹窄。隨著喉顯微技術的不斷發展，喉部惡性病變治療愈加微創化，喉顯微激光手術已成為喉部癌前病變、早期聲門型喉癌、部分浸潤性喉癌的首選。但喉顯微激光手術也存在一定缺陷，術后暴露的手術創面在延遲愈合過程中會引起不同程度的聲帶粘連甚至喉狹窄。有研究顯示，早期聲門型喉癌患者接受喉顯微激光手術，出現聲帶粘連的比例為8.4%～10.6%[2-3]，而如果只統計累及前聯合的聲門型喉癌患者，聲帶粘連的比例則會更高，甚至可達100%[4]。聲帶粘連患者可有不同程度的聲音嘶啞癥狀，嚴重者甚至會出現呼吸困難而危及生命。臨床預防和治療聲帶粘連的手術方式可分為經口手術或喉裂開手術，單階段手術或二階段手術以及使用激光或使用冷器械手術等，顯然，單階段和經口手術會比二階段和喉裂開手術更有優勢。經口顯微鏡或內鏡下手術包括單純聲帶粘連分離[5]、聲帶粘連分離聯合喉膜置入[6]以及聲帶粘連分離聯合藥物治療[7]等，單純聲帶粘連分離是最簡單的方法，但是聲帶創面會再次瘢痕化，術后再次粘連概率高；喉膜置入有一定的療效，但仍有一定的再粘連比例，且存在感染以及置入物脫落引發窒息的風險；而目前臨床尚無經應用論證有效的防治聲帶粘連藥物。喉內黏膜瓣技術是在喉顯微鏡或內鏡下針對不同的個體情況應用喉顯微器械從前聯合粘連區域，包括聲門上下等位置推進旋轉纖維黏膜瓣來重建前聯合附近區域，利用喉內正常黏膜組織覆蓋創面，減少聲帶創面的裸露面積，從而降低術后聲帶再發粘連的可能性。該技術能夠在顯微鏡或內鏡下一階段完成手術，可避免喉膜置入帶來的相關風險，且能最大程度地恢復原有的聲帶形態，但是該技術對術者的縫合技巧要求高，需要術者有扎實的喉顯微外科功底。本文就喉內黏膜瓣技術防治聲帶粘連的研究進展作一綜述，以期為臨床預防和治療聲帶粘連提供參考。

1 喉內黏膜瓣技術的類型

喉內黏膜瓣技術根據手術取用的黏膜瓣位置分類，常見的黏膜瓣來源包括聲門區、聲門上、聲門下及游離黏膜。

1.1 聲門區黏膜瓣技術 聲門區黏膜瓣是應用最早、最多的喉內黏膜瓣。1984 年，McGuirt 等[8]首次報道應用喉內黏膜瓣技術治療聲帶粘連患者，取得了良好療效，當時用的黏膜瓣就是聲門區黏膜瓣。隨著喉顯微外科技術的不斷發展，喉內黏膜瓣的手術方式也在不斷改進。2002 年，Schweinfurth 等[9]首次應用蝶形黏膜瓣技術治療1 例復發性喉乳頭狀瘤術后聲帶粘連患者，結果發現術后患者音質良好，呼吸能力基本正常，術后6 個月聲帶無再發粘連。2014 年，Xiao 等[10]利用類似的蝶形黏膜瓣技術治療32 例聲帶術后粘連患者，術中先將粘連網分離出上下兩層黏膜瓣，沿一側聲帶邊緣切開上層黏膜瓣，再沿另一側聲帶邊緣切開下層黏膜瓣，然后將下層黏膜瓣提起覆蓋一側聲帶創面，上層黏膜瓣放下覆蓋另一側聲帶創面，最后使用可吸收縫線縫合；術后隨訪6 個月，87.5%的患者聲帶前聯合恢復呈三角形，有4 例患者術后聲帶前聯合處仍有部分粘連，但較術前有明顯改善，所有患者嗓音嘶啞度（grade，G）、粗糙度（roughness，R）、氣息度（breathiness，B）評分，嗓音障礙指數量表（voice handicap index，VHI）評分和最長發聲時間（maximum phonation time，MPT）均明顯改善。2019 年，Carta 等[11]報道應用單、雙黏膜瓣滑動技術治療11 例聲帶粘連患者，單黏膜瓣修復術是用CO2激光沿一側聲帶邊緣切開粘連網上層黏膜，并將黏膜下瘢痕組織及粘連網下層黏膜一并清除或蒸發，然后將上層黏膜瓣翻下并用可吸收線縫合，保證一側聲帶黏膜的連續性；雙黏膜瓣修復術與蝶形黏膜瓣技術方法一致，術后患者聲門腔大多恢復成三角形的形態，只在前聯合處殘留了一些極小的粘連。Yilmaz[12]應用蝶形黏膜瓣技術治療12 例聲帶粘連患者，并首次介紹了患者術后氣道空氣動力學和肺功能情況；術后隨訪1年，患者GRB 評分，VHI 評分和MPT 均得到明顯改善，氣道空氣動力學參數和肺功能也有顯著改善。Cao 等[13]分別應用聲門區黏膜瓣技術以及黏膜瓣聯合喉膜技術治療20 例聲帶粘連患者，術后隨訪6 個月，患者喉鏡下聲門形態保持滿意；由此認為當黏膜瓣不足以完全覆蓋前聯合創面時，放置喉膜是必要的。此外聲帶折疊微縫合技術治療聲帶粘連患者，術后也都取得了比較滿意的效果[14-15]。關于聲門區黏膜瓣手術的適應證，目前還沒有定論，Yilmaz[12]認為該技術適用于聲帶粘連厚度＜1 cm 的患者，而Xiao 等[10]認為粘連網厚度不能超過5 mm，因為聲門區黏膜瓣面積較小且在制作過程中容易收縮，如果粘連網太厚，制作的皮瓣往往不足以覆蓋至少一側聲帶的創面，這樣就很容易導致術后再次粘連。

1.2 聲門上黏膜瓣技術 聲門上黏膜瓣指取自聲門區以上的喉黏膜瓣，主要是指室帶黏膜瓣，目前相關研究較少。2009 年，Ghadiali 等[16]首次報道應用室帶黏膜瓣技術治療4 例聲帶術后粘連患者，當分離完粘連部分后切開一側室帶后緣作室帶黏膜瓣，向室帶前端分離直至有足夠的長度旋轉進入前聯合以及聲門下，并將黏膜瓣縫合固定在前聯合處，術后患者均未再發聲帶粘連。該技術對聲帶沒有直接損傷，因此被認為可減少術后對嗓音質量的影響。李佳穎等[17]采用喉內帶蒂黏膜瓣技術聯合喉膜置入預防6 例早期聲門型喉癌患者術后聲帶粘連，術后2～3 周拆除喉膜，隨訪6～18 個月，所有患者均未見明顯再粘連；與術前相比，術后3 個月患者基頻微擾、振幅微擾以及噪諧比均明顯減低，而MPT 則有明顯改善。帶蒂室帶黏膜瓣適用于前連合粘連范圍較大，或前連合病變切除范圍較大，但至少一側室帶或喉室黏膜未受病變累及的情況。帶蒂黏膜瓣取自喉前庭，供區可取范圍廣，可覆蓋范圍大，且具有良好的血供，創面愈合快，但是要獲取大小合適的喉內帶蒂黏膜瓣需要激光精細操作，具有一定難度。當前研究并沒有提及室帶黏膜瓣的具體適應證，從理論上講，聲門上黏膜瓣可取的范圍較大且臨近聲門區，可以避免出現因皮瓣太小、太短而無法覆蓋缺損創面的情況，其適應證比聲門區黏膜瓣要廣泛。對于累及前聯合的聲門型喉癌患者，激光手術后前聯合創面較大，目前還沒有好的措施預防術后聲帶粘連，而聲門上黏膜瓣也許會有這個應用前景。

1.3 聲門下黏膜瓣技術 2022 年，Lahav 等[18]報道應用聲門下黏膜瓣技術治療12 例聲帶術后粘連患者，手術方法是首先用冷器械和CO2激光完全切除粘連部分，注意保護前聲門下黏膜；待聲帶完全分離，從甲狀軟骨下內層、環甲膜以及環狀軟骨前內緣處逐漸剝離前聲門下黏膜，聲門下黏膜剝離的程度和皮瓣的大小取決于聲帶分離后沒有黏膜覆蓋的創面大??；沿聲門下黏膜瓣做1 個彎曲的單側切口（主要在右側），以使皮瓣向前和旋轉到相反的（主要在左側）聲帶，最后將聲門下黏膜瓣覆蓋于一側聲帶創緣（通常是左側），并縫合固定。該技術使一側聲帶黏膜保持連續性，從而防止術后再發粘連。術后1 例患者出現部分皮瓣回縮和殘余聲帶粘連，需要進行簡單的翻修手術，1 例患者在重建的前聯合處出現乳頭狀瘤復發，而所有患者嗓音質量均得到改善。由此認為該技術適用于廣泛的前聲門病變，只要病變局限于聲門水平，而不延伸至聲門下區域。這項技術要求兩個聲帶能夠完全分離，同時保留至少1 側完整的前聲門下黏膜，需要充分暴露前聯合，支撐喉鏡的直徑也要足夠大，以便進行縫合和組織處理。臨床認為相較于聲門區和聲門上黏膜瓣，該技術的操作難度可能會更大，因為它獲取皮瓣的位置更深，對聲帶前聯合的暴露要求也會更高，其適應證可能不如聲門區和聲門上黏膜瓣廣泛。

1.4 游離黏膜移植技術 游離黏膜移植是指用患者自身的游離黏膜移植覆蓋聲帶粘連分離后的創面，目前使用較多的是頰黏膜移植術。Isshiki 等[19]和Kojima等[20]使用開放手術將頰黏膜移植到雙側前聯合區域，并縫合固定，直至創面被完全覆蓋。Hsiung 等[21]介紹了一種內鏡下頰黏膜移植術治療聲帶粘連的方法，手術分兩個階段，第一階段是頰黏膜的采集和固定，采集2 片頰黏膜，去除黏膜下脂肪，將頰黏膜縫合固定于硅膠載體上，并覆蓋于聲帶創緣，縫線分別從聲帶創緣上下穿出到頸部，最后用硅膠紐扣將縫線固定在頸部。2 周后進行第二階段手術，移除支架和移植物成形，首先將硅膠載體小心移除，再用CO2激光修剪過多的頰黏膜移植物。術后隨訪1 年，患者的聲音和氣道均有顯著改善。李佳穎等[17]使用內鏡下頰黏膜聯合喉膜技術治療10 例早期喉癌患者，術后患者均未出現聲帶粘連。而除了頰黏膜，Izadi 等[22]還報道了一種從甲狀軟骨中獲取的蝶形軟骨膜移植物，縫合固定于前聯合創緣用于治療聲帶粘連，但是該手術為喉裂開手術，需先行氣管切開。目前，內鏡下游離黏膜移植防治聲帶粘連的應用較少，并沒有得到推廣，原因一方面可能是內鏡下固定游離移植物有一定難度，技術還不夠成熟，另一方面可能是游離黏膜血供差，移植物存活率較低，影響術后療效。

2 喉內黏膜瓣術后療效評價

喉內黏膜瓣術后的療效評價主要包括3 方面，一是原發病的控制情況，二是呼吸功能的評價，三是嗓音功能的評價。Xiao 等[10]認為對于聲帶粘連的喉乳頭狀瘤患者，首先需控制乳頭狀瘤的生長，再行聲帶粘連松解手術，原因是喉乳頭狀瘤患者經常需要多次手術，很容易引起聲帶粘連。同樣對于早期聲門型喉癌患者，手術需先保證腫瘤學療效，其次再考慮怎樣預防術后聲帶粘連。

呼吸功能的評價指評估患者術后是否有活動后氣急，是否需行氣管切開，聲帶形態學和氣道空氣動力學是否發生變化等。有學者通過測量相對聲帶長度來評估聲帶粘連程度，相對聲帶長度=未粘連聲帶長度/聲帶長度[17-18]，而類似的測量方法在兔聲帶粘連的實驗模型中也被描述過[23]。此外，Lahav 等[18]還測量了最大聲門開放角度，即使用最大外展時雙側聲帶游離緣和前聯合之間的夾角來評估手術效果，Yilmaz[12]則進行了氣道空氣動力學和肺功能的分析。

目前臨床對術前和術后嗓音功能的主客觀評價方法較多，以GRBAS、VHI 和MPT 最為常用[10-13，24]。GRBAS 是日本言語語音學會提出的目前應用最廣泛的嗓音評價方法[25]。VHI 是由Jacobson 等[26]于1997 年提出的嗓音自我主觀評估方法。而MPT 是指讓患者盡量吸氣后不停頓的發元音最長持續時間[27]，是目前比較常用的評價嗓音的客觀指標。Xiao 等[10]和Yilmaz[12]均采用主觀方法和客觀方法相結合來評價喉內黏膜瓣術后的嗓音功能。

3 展望

喉內黏膜瓣技術是一種預防和治療聲帶粘連的手術方式，從已經報道的文獻來看，該技術防治聲帶粘連的成功率較高，但對手術醫生要求也較高，存在一定的技術壁壘，手術時間也會大幅增加。喉科醫生需要接受皮瓣采集、推進以及內鏡下的縫合訓練，而第1 例手術往往需要更多的時間和耐心。該技術還需要有較好的聲門暴露，喉鏡的直徑也要足夠大，以便進行縫合和組織處理。目前，能夠開展喉內黏膜瓣技術的單位并不多，想要全面推廣還具有一定難度。未來，更先進的內鏡技術，包括精細的手術器械，簡便的縫合工具以及機器人的控制可能會讓喉內黏膜瓣技術變得更加容易，也會讓該技術得到更好的推廣。而更先進的生物治療也許可以通過延遲纖維化和促進早期上皮化來防止聲帶手術后瘢痕的收縮和再粘連。

除操作難度高，喉內黏膜瓣技術目前還面臨著許多問題，包括是否會影響原發病的控制，是否會增加原有疾病的復發率，縫合的黏膜瓣是否會掩蔽疾病早期復發的征像，激光的熱灼傷是否會對黏膜瓣的生長有影響等等，這些問題都需要作更進一步的研究。

綜上所述，喉內黏膜瓣技術是一種預防和治療雙側聲帶粘連比較有效的手術方式，它能夠在顯微鏡或內鏡下一階段完成手術。喉科醫生可以根據聲帶病變的范圍選取不同部位的黏膜瓣進行修復，但是該技術對手術醫生和手術器械的要求都比較高，臨床推廣受到了一定限制，目前已報道的病例數還是偏少，更確切的手術效果仍然需要大樣本和多中心的臨床試驗來驗證。