一例早期誤診為垂體腺瘤的垂體癌＊

路 陽 戚志強 陸敏艷,*

1.南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院放射科 (江蘇 蘇州 215228)

2.南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院神經內科 (江蘇 蘇州 215228)

垂體癌(PC)是一種極其罕見的惡性腫瘤，占所有垂體神經內分泌腫瘤(PitNETs)的0.1%-0.2%。PC診斷需要顱內或遠處轉移，在首次出現PitNET后平均9年出現[1]。最常見的PC是由侵襲性垂體腺瘤(PA)演變而來，最終導致轉移性病變。由于發病率低，診斷和治療仍具有挑戰性。因為PC有時無癥狀，導致患病率可能被低估，有些只有在尸檢時才能被發現[2]。我們報告一例快速進展的PC，首次診斷時，病理考慮為垂體大腺瘤伴出血，從最初診斷到診斷PC隨后死亡的時間間隔僅為1月。

1 病例介紹

患者女性，31歲，因“頭痛1月，視物成雙5天” 收治，入院查體：右眼內收受限，右眼瞼下垂。激素評估：促腎上腺皮質激素(ACTH)+促黃體素(LH)+卵泡刺激素(FSH)+催乳素(PRL)+雌二醇(E2)+孕酮(P)+皮質醇(F)+生長激素(GH)未見明顯異常。頭顱MR提示鞍區占位，考慮垂體大腺瘤伴出血，右側海綿竇受累伴頸內動脈包繞(見圖)?；颊呓邮芰藘如R下經鼻腔-蝶竇垂體病損切除術，術中所見：打開鞍底及腫瘤薄膜，切開包膜可及橘紅色異常腫瘤組織，腫瘤質地軟，與周圍重要神經血管、海綿竇、垂體和鞍膈黏連緊密，血供豐富，鞍內腫瘤全切，右側海綿竇內腫瘤與海綿竇黏連過緊，無法掛除。組織病理學檢查結論：“鞍區占位”腫瘤細胞Ki67(20%)，CK(-),VM(-)，CgA(-)，CD56(+)，SY(+)，SF-1(-)，PIT-1(+),TPIT(-/+),PRL(+/-),ACTH(-),TSH(-),FSH(-),GH(-),LH(-),SALL4(-),P63(-),CD3(-),Desmin(-),SMA(-),S-100(-),GFAP(-),Olig2(-),CD138(+/-),CD38(-),CD68 (-),PG-M1(-),SSTR2(+/-)，ER(+/-)。病理診斷：垂體大腺瘤伴出血。術后患者頭痛緩解，復視改善。1月后患者雙眼視物不能并伴有短暫意識障礙，急診接受了第二次手術，術中所見腫瘤血供豐富，腫瘤組織魚肉樣，邊界不清，與周圍重要神經血管緊密黏連，累及鞍區、鞍上區、橋前池、雙側海綿竇、視交叉、三腦室底部及雙側蝶竇、篩竇后份，術后5天因彌漫性腦腫脹致彌漫性腦梗死亡，術后病理診斷：“鞍區占位”小細胞惡性腫瘤，腫瘤細胞CK(-)、VIM(少量+)、CgA(部分+)、CD56(小灶+)、SYN(-)、Ki67(40%)、ACTH(-)、LH(-)、FSH(-)、TSH(-)、PRL(-)、GH(-)、GFAP(-)、INI1(-)、LCA(-)、CD68(少量+)、K(-)、入(-)、CD38(-)、CD138(部分+)、CD30(-)、ALK(-)、MUM1(-/+)、LCA(-)、CD34(-)、CD117(-)、MPO(-)、CD99(-)、WT-1(-)、CyclinD1(-)。更正第一次病理：“鞍區占位”送檢組織可見垂體及較多變性壞死物，周圍可見少量小圖細胞碎片，酶標未見明確特異性表達，生長活躍。結合影像及酶標結果，首先考虛高增值活性的垂體腺瘤伴卒中，不排除小圓細胞惡性腫瘤累及。

2 討 論

垂體癌非常罕見，僅占垂體腫瘤的0.1%左右，是世界上最致命的惡性腫瘤之一。垂體癌的診斷需要有原發的鞍區垂體腫瘤，以及鞍區以外的非連續性顱內擴散或身體其他遠處器官的轉移。大多數PC來源于功能性PA，最常見的是催乳素腺瘤，其次是ACTH分泌腺瘤。15%至20%的垂體癌是無功能性的。一旦垂體癌出現轉移，那么對其治療只能緩解，不能治愈[3]。臨床進展多變但結局必然，大多數患者于1年內死亡 。

PA的診斷一般通過全面的內分泌檢查和頭顱MRI，蝶鞍MRI可以顯示周圍結構的侵犯[4]。根據Knosp分類法，只有3級或4級病變被認為是真正的侵襲性病變，但是術前成像并不完全可靠，因為術中可以觀察到鞍底或硬腦膜的侵犯[4]。因此，推薦臨床病理分類將放射學結果與免疫細胞學特征(免疫亞型、Ki-67指數、有絲分裂計數和p53陽性)相結合。Ki-67指數用來評價垂體腺癌有絲分裂活動情況，對于垂體腺癌的診斷有重要的作用[5]，在歐洲內分泌學會(ESE)指南中，建議采用免疫檢測垂體激素和Ki-67增殖指數的組織病理學分析，如果Ki-67大于3%，則需要對p53免疫檢測和有絲分裂計數進行評估[6]。此外，2017年世界衛生組織分類鼓勵使用轉錄因子檢測多激素Pit-1陽性腺瘤[7]。

侵襲和轉移擴散的機制與其他惡性腫瘤相似，最終導致腫瘤細胞通過淋巴、血源或腦脊液擴散[8]。此外，手術可能導致腦脊液(CSF)中腫瘤細胞的擴散，可能促進轉移的發展[9]。該例患者術后1月快速進展，不排除此種可能。

手術治療包括經蝶手術和經顱入路，而內窺鏡方法被認為可以更廣泛地切除侵犯海綿竇和鞍旁結構的腫瘤[10]。由于PC的侵襲性，放射治療可以作為輔助治療，不但能控制腫瘤進展，還能使40%-70%的功能性PA的激素水平正?；痆11]。對于對標準治療有抵抗力的侵襲性PA患者，建議使用烷化劑替莫唑酰胺(TMZ)進行治療[12]。建議在三次TMZ循環后評估效果，對于進展迅速的患者，應開始進行其他全身細胞毒性或其他治療的試驗[13]。除此，靶向療法、免疫治療[14]目前也取得了一些成功。

3 結 論

總體而言，PC是罕見的顱內腫瘤，在最初診斷為侵襲性PA數年后發生。目前，缺乏積極的臨床過程的預測因素，這僅依靠影像學檢查易誤診，診斷和治療具有挑戰性，多學科評估對這些患者的隨訪和治療至關重要。