心電圖在急性肺栓塞臨床應用中的研究進展

趙進 宋兆峰

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是指主要來自上、下腔靜脈或右心室的栓子造成肺血管狹窄或閉塞的臨床綜合征[1]。APE 已成為目前全球范圍內一種發病率、住院率及病死率呈逐年升高的急危重癥?！?019 歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）急性肺栓塞診斷與治療指南》在2000 年、2008 年和2014 年發表的APE 臨床管理指南基礎上進行更新和擴展，涉及診斷、治療和預防復發等方面[2]。盡管計算機斷層掃描肺動脈造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）、肺灌注顯像等在肺栓塞診斷中具有確診價值，但2019 年ESC 指南中也指出避免過度使用上述檢查，而心電圖作為一種簡便、快捷的早期診斷工具，對APE 的初診、篩選和治療有重要的意義。本文對心電圖在APE 臨床應用中的研究進展作一綜述。

1 APE 的病理生理學機制

肺栓塞的發生和發展過程中，栓子阻塞肺動脈或細小分支，造成的機械性阻塞和功能性缺氧使得肺血管阻力增加、肺動脈順應性下降，最終肺動脈壓力不斷升高；同時通過誘導神經-體液機制釋放的血栓素A2和5-羥色胺等縮血管物質加快病情進展。肺動脈阻力的急速增加早期通過Frank-Starling機制代償性維持心輸出量和血壓[3]；后期隨著右心室的耐受負荷量下降，心輸出量不斷減少，機體逐漸失代償導致嚴重循環紊亂。左心室充盈受限、過度激活的神經-體液機制及大量浸潤的炎癥細胞導致冠狀動脈灌注下降和右心室心內膜下灌注減少[4]，進而出現低氧血癥，表現為胸痛、呼吸困難、暈厥等臨床癥狀。

2 新的心電圖征象

2.1 RS 時間延長 RS 時間是指自R 波起始點至S波最低點的時間。Gümüsda等[5]對216 例APE 患者進行回顧性分析，發現30 d 內RS 時間≤60 ms 組死亡5 例，＞60 ms 組死亡28 例，推測RS 時間延長（＞60 ms）可能是心電圖應用中評估APE 患者短期預后的新參數。另外，RS 時間與右心室舒張末期內徑和右心室/左心室比率、肺動脈收縮壓顯著相關，臨床醫師也可借助超聲心動圖來協助疾病的診斷[6]。

2.2 T 波倒置 Bakebe 等[7]回顧性研究158 例APE患者，主要包含50 例患者為正常心電圖、竇性心動過速、SⅠQⅢTⅢ及V1～V4T 波倒置等7 種表現，其中17 例存在V1～V4T 波倒置且T 波倒置的發生率較其他心電圖改變高。為研究右胸導聯異常心電圖在APE 中的意義，Kusayama 等[8]發現56 例APE 患者中右胸V3RT 波倒置的出現頻率高、隨訪期右胸V3RT 波倒置恢復明顯（圖1），研究表明V3RT 波倒置對APE 診斷的實用價值較高。

2.3 ST 段抬高 除外急性心肌梗死，出現心電圖ST 段改變可能最先考慮到的是APE。Omar[9]通過檢索APE 合并V1～V3/V4ST 段抬高的文獻發現12 例患者中有11 例初診為急性ST 段抬高心肌梗死，V1～V3/V4ST 段抬高的出現可能預示著患者已經出現大面積或次大面積肺栓塞，但需警惕急性心肌梗死[10]。Jahanian 等[11]對143 例APE 的橫向研究表明了右胸導聯ST 段抬高在APE 臨床診斷及預后不良風險評估中的臨床價值。aVR ST 段抬高是評估APE 患者臨床預后及住院死亡率的較可靠的參考指標，特別是存在右心室缺血及功能障礙的其他指標存時[12]。

2.4 右束支傳導阻滯（right bundle branch block，RBBB） RBBB 常伴隨急性右心室功能不全為特征的臨床癥狀, 被認為可能導致血流動力學障礙甚至休克[13]。與肺梗死綜合征相比，RBBB 更常見于已經發生了次大塊或大塊栓塞的肺栓塞患者。Novicic等[14]對重癥監護室的110 例APE 患者的單中心回顧性分析表明，入院早期RBBB 的改變與30 d 內死亡率及右心室收縮壓密切相關，成為預測死亡率的獨立因子之一。

2.5 QT 間期延長 APE 中單獨表現為QT 間期延長的例數很罕見。2020 年的一篇病例報告再次發現胸導聯和下壁導聯T 波倒置同時伴有QT 間期延長（＞440 ms）的暈厥可能是提示APE 的重要線索[15]。目前這種機制尚不清楚，可能與冠狀動脈功能不全或交感神經張力增高密切關聯。同時，矯正后的QT間期離散度增加可能對APE 的高?；蛑懈呶７謱佑休^大意義。

3 再灌注后心電圖改變

對于APE 患者，特別存在低血壓者，把握適應證下早期進行溶栓抗凝治療對降低住院率、提高生存率意義顯著[16]。APE 高危組患者在進行早期有效溶栓治療后,QT 間期、校正后QT 間期（corrected Q-T interval，QTc 間期）、T 波峰-末間期（T peak-end interval，Tp-e）、Tp-e/QTc 均較治療前明顯降低,成為提示溶栓效果的重要參考指標[17]。除aVR R 波振幅降低、SⅠ變低、QⅢ變低或消失、TⅢ倒置或變低、RBBB消失外，額面QRS-T 角[frontal QRS-tangle，f（QRS-T）]減小可能也是溶栓治療成功的觀察指標[18-19]。

4 心電圖評分

新的心電圖評分是由5 個已知的ECG 評價標準組成的新型心電圖評分，其內容選取最能反應APE 病理機制的心電圖參數，與Daniel 心電圖評分等相比具有更高的靈敏度、陰性預測值、測試準確性和陰性似然比，能更好地評估APE 的預測概率[20]。新評分簡單易行，但對于APE 診斷的可靠性和臨床應用性仍然需要結合相關臨床資料進行全面而系統的綜合分析和診斷鑒別，從而減少誤診及漏診的發生率。

5 心電圖的動態演變

心電圖的動態監測是對患者病情進行實時評估的重要手段, 能夠記錄下與病情演變相對應時間的心電變化情況, 為疾病的早期鑒別及治療提供重要的指導作用。2019 年，Zhan 等[21]結合多例APE 患者的臨床研究，發現APE 疾病進展與V1QRS 波群變化密切相關，可能預示著疾病的預后。APE 患者心電圖的動態演變可能與疾病嚴重程度的進展或減退相關,因此了解APE 的動態心電圖變化有助于危險分層。

6 心電圖鑒別

APE 的心電圖改變應與急性心肌梗死、心肌病等相鑒別，但目前臨床缺乏對一些臨床少見疾病的認識，如Brugada 綜合征與長QT 間期綜合征。

6.1 與Brugada 綜合征相鑒別 Brugada 綜合征是一種不合并心臟結構異常的常染色體顯性遺傳病，心電圖的典型特征是V1～V3ST 段抬高。大面積肺栓塞和肺動脈阻力升高導致右心室透壁性心肌缺血，出現2 型Brugada 擬表型的ST 段抬高心電圖[22]。通過心電圖結合肌鈣蛋白、D-二聚體等血液生化及超聲心動圖檢查，能夠協助早期識別APE 有助于避免誤診、漏診[23]。

6.2 與長QT 間期綜合征鑒別 長QT 間期綜合征是一種由參與編碼心室肌細胞復極的離子通道蛋白基因突變引起的遺傳學心律失常綜合征。長QT間期綜合征主要表現為心悸、暈厥等，常以尖端扭轉型室性心動過速為典型表現[24]。心電圖常表現為靜息QT 間期及QTc 間期延長，T 波高大有切跡、T-U 波融合或U 波倒置。

7 總結

APE 心電圖特征主要包括SⅠQⅢTⅢ、T 波倒置、ST 段改變、QT 間期延長和RBBB 等。盡管大量研究肯定了心電圖改變在APE 診斷中的相關性，但在臨床的實際應用中還存在局限性。心電圖的早期改變和動態演變聯合臨床癥狀、D-二聚體、超聲心動圖、CTPA 等，更有助于對疾病的危險分層和診療預后等方面的作用[25]。因此，醫療工作人員在日常工作及學習中要注意發現存在于早期心電圖檢查中的APE 相關性參數，為臨床提供更為有利的診斷依據。[1] Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society(ERS)[J]. Eur Heart J, 2020, 41(4): 543-603. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz405.