公立醫院與商業保險合作模式的探索

翟 京,徐曉芬,陳偉潔

(中日友好醫院,北京 100029)

2013年國務院《關于促進健康服務業發展的若干意見》(國發〔2013〕40號)提出要豐富商業健康保險產品,發展多樣化健康保險服務;次年國務院簽發《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》(國發〔2014〕29號),2014年10月國務院辦公廳發布《關于加快發展商業健康保險的若干意見》(國辦發〔2014〕50號),2015年5月財政部、國家稅務總局和保監會聯合發布《關于開展商業健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》(財稅〔2015〕56號),支持商業健康保險的發展。中日友好醫院是國家衛健委直屬三級甲等醫院,一直以來都是醫療改革的積極參與者。在與商業保險公司合作的過程中,醫院主動探索與商業保險公司的合作機制與流程優化,雙方達成共識:醫療機構和商業保險公司的深度合作是大勢所趨,也符合國際通行的模式,對合作雙方以及各自所在行業都將產生積極影響。因此,醫院不斷嘗試引入市場資源,拓展醫療業務模塊,依托?？茖２×可矶ㄖ粕虡I保險產品。經調研,在國家衛健委直屬醫療機構中,中日友好醫院是第一家嘗試開展此項商業保險合作模式的醫療機構。

本文從中日友好醫院與商業保險公司的合作模式入手,從服務平臺建立、制度和措施等角度介紹“中日友好醫院商業保險發展模式”,為其他醫療機構商業保險發展模式的實施提供參考與借鑒。

1 主要做法

1.1 建立由醫院各部門組成的商業保險管理、服務團隊

中日友好醫院在商業健康保險過程中,建立了由醫院各部門組成的商業保險管理、服務團隊。一是由多部門管理人員組成的商業保險工作領導小組,根據醫院實際情況探索商業保險的運行模式,拓展商業保險市場、搭建技術平臺。二是由各臨床科室工作人員組成商業保險專管員團隊,負責培訓本科室醫師的商業保險知識;同時依靠自身專業知識、配合商業保險公司參與保險產品研發。三是參考基本醫療保險中醫保服務醫師的管理模式,試行商業保險服務醫師管理模式,對?？漆t生采取自愿報名、集中培訓的方式,進行人文醫學、溝通技巧、患者心理學、商業健康保險常識等多方位培訓,并授予商業保險服務醫師資格,同時建立了相應的準入及退出機制。

1.2 建立全面的商業保險合作流程規范

醫院建立了較為全面的商業保險合作流程規范。一是組建商業保險服務團隊:從市場研究拓展、管理、實施三個層面組建商業保險服務隊伍,成立了由院內多部門協同的商業保險工作小組;組建商業保險專管員隊伍;遴選商業保險服務醫師。二是同各家商業保險公司簽訂業務合作協議,醫院借助服務于基本醫療保險的工作經驗,協助商業保險公司規范其客戶的診療行為、代為審核診療費用等。三是醫院制定了商業保險管理辦法,內容涉及分工職責、險種設計開發、信息系統改造及權限管理、商業保險費用的拒付及服務要求等方面。四是醫院聯合商業保險公司共同制定商業保險患者費用管理辦法,結合DRGs(基于臨床路徑管理的醫保支付手段)等先進管理方法,對商業保險客戶的賠付細節進行事前管理。

1.3 搭建商業保險實施技術平臺

為滿足商業保險公司在醫院端的多種支付形式(外匯結算、費用賬單分割等)要求,中日友好醫院不斷拓展服務范圍,最終搭建了能在多個幣種、多家商業保險公司、可供多個險種間自由切換的商業保險信息平臺。該平臺具有財務結算、在線審核、費用給付、遠程培訓等多種功能,同時開通了與國際保險公司的理賠通道。平臺實現了與各商業保險公司的業務對接,將不同公司不同保險產品的監管規則記錄到平臺信息系統,使醫院的商業保險管理團隊可以做到實時審核,同時設置信息管卡來提示接診醫師不同商業保險患者可以享受到的醫療待遇。平臺還通過積累生物標本庫,建立不同疾病數據庫,為進一步研究衛生經濟學、探索商業健康保險創新產品積累數據。

1.4 通過多種渠道擴展合作空間

除服務商業保險患者之外,中日友好醫院與不同單位開展了不同模式的醫療、健康管理等合作模式。與大型集團、用人單位合作,開展健康管理宣教及義診活動;與其他醫療機構合作,建立了健康管理醫聯體;與北京紅十字會緊急救援中心、國際SOS救援中心等合作,建立了急救轉運機制;通過跨行業、多家單位、多維度合作建立的協作關系,全面推動了醫療機構與商業保險公司的業務合作發展,拓展了空間、夯實了基礎,同時加強了醫院和商業保險行業的智庫建設。

1.5 借助遠程技術延伸醫療服務半徑

國家衛健委于2018年初設立“國家遠程醫療與互聯網醫學中心”(以下簡稱醫學中心),醫學中心設立在中日友好醫院本部,工作人員由醫院相關部門組建而成。醫學中心借助互聯網+醫療健康和智慧醫院建設的驅動力,發揮國家呼吸醫學中心、中西醫結合醫療中心和國家臨床重點?？迫旱膬瀯?向基層醫療衛生機構提供遠程醫療、遠程教學、遠程培訓等服務,提高優質醫療資源可及性。同時,醫學中心引導商業保險支持新技術應用,使優質醫療資源帶動周邊產業鏈條,促進遠程醫療體系與養老產業、家庭護理、藥事指導等業務逐步融合,使現有醫療資源發揮更大效益,帶動互聯網+創新產品、創新技術的研發和轉化。

2 取得的經驗和啟示

2.1 提高了患者滿意度,降低了醫患糾紛風險

口腔醫療領域內民營醫療機構的占比較大,這一現象使得口腔治療給患者的市場化印象更強,促使患者以消費者心態來看待齒科治療。如果治療出現并發癥或者效果不理想時,患者往往會要求退款。而醫學治療因其存在復雜性和不確定性、以及風險性,并非簡單的商品出售與勞務服務。所以,醫療機構會在術前告知患者客觀存在的風險以及出現手術失敗時并不會退款。當出現失敗特別是無法再次手術時,患者往往無法接受醫療機構不退還治療費用的事實,由此產生醫療糾紛。中日友好醫院與商業保險公司合作,通過對種植失敗風險的量化分析,由商業保險推出了種植牙醫療保險。一方面,商業保險為患者提供了治療費用全額報銷以及種植失敗后可再次種植報銷,在醫療費用支出上鎖定患者支出金額。另一方面,商業保險公司為種植失敗或無法種植的患者,提供種植牙失敗理賠的額外保障,讓消費者在面臨種植失敗或無法治療時,能夠獲得已支出醫療費用的補償,從而提高了患者滿意度,降低了醫患糾紛風險。

2.2 降低了醫療耗材價格

此外,商業保險通過與醫院、高值耗材廠家的談判,可以以更低的價格獲得同樣的耗材;而通過保險公司龐大的銷售網絡,可以引流更多的消費者來院進行牙齒治療,從而讓廠家實現薄利多銷的讓利行為,也進一步降低了患者的就醫成本。以種植牙保險為例,中日友好醫院口腔科臨床使用最多的是瑞士品牌ITI種植體,其產品是口腔界公認非常穩定的種植系統,但其產品市場價格較高。該院引入商業保險機制,通過醫院采購部門與ITI代理商進行價格談判,拿到了該產品市場價六五折的優惠價格,并簽訂了一次性購買3000套種植體的采購合同。此價格史無前例,最終使有種植牙需求的患者得到了實惠,種植牙險產品的初始價格僅9800元/顆,低于市場價格近40%。同時,有了價格優勢,通過商業保險公司的推廣,為醫院吸引來了大批的種植牙患者,中日友好醫院口腔科當年的種植牙數量較前一年增長近兩倍,全年接診有種植需求的患者2200余人次,為該科室的種植牙?？平ㄔO發展做出了重要貢獻。

通過商業保險的引入,促進公立醫院在醫患糾紛的處理原則上逐步規范起來,而不是過去簡單的息事寧人;能夠明確醫療責任的主要責任方,既督促了醫療機構嚴格要求診療過程合規,也加強了醫務人員對術前溝通、患者知情權的重視程度。

3 討論

商業健康保險的良性發展,既有助于與基本醫療保險互補、進而形成具有我國特色的多層面復合式醫療保障體系,滿足百姓不同層面的健康需求;同時,商業健康保險的良性發展必將促進健康服務產業的發展,推動醫療衛生服務體系的建立和健全,助推醫療服務質量的提升,實現穩增長、促改革、調結構、惠民生的宏偉目標。

3.1 我國的社會醫療保障體系急需減壓

經過近20年的醫療改革,我國目前實行的城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險、農村合作醫療保險等已形成了基本醫療保障體系的人群全覆蓋,從根本上解決了“因病致貧”的問題,但醫保目錄外的部分費用仍給群眾就醫帶來較重的經濟負擔。同時,受老齡化社會加速和慢病群體不斷擴大的影響,我國醫療支出必將持續增長。接下來的一段時間,商業保險將在醫療衛生領域頂層設計的指導下,持續創新發展,強化與基本醫療保障的結構互補,有效降低個人醫療自付比例,為社會醫療保障體系減壓。

3.2 商業健康保險市場規模逐年增長

2012年全國健康險保費為863億,2018年健康險保費達5448億,平均年復合增長率達到30%以上[1]。2012-2018年,健康險保費占全國衛生保險總費用比例由3.1%增長至9.2%[2],健康險保費比列由8.5%增長至20%[1]。表明近幾年健康保險正呈現爆發式增長,其屬性越來越脫離純金融產品,逐步向醫療健康服務模式過度。將醫療健康服務保障能力納入保險,更有利于完成業務閉環,并且,商業健康保險在提升用戶體驗、有效控制醫療支出成本方面發揮著重要作用[3]。我國商業健康保險仍有較大發展空間,可為群眾提供多層次和多元化的健康需求。

3.3 商業健康保險助推新技術研發

社會基本醫療保險是?；?。由于基金的性質和責任——主要保障最基本的醫療需求,部分新技術、新方法、新藥品的費用不在基本醫療保險的補償范圍之內[4]。而商業健康保險可以更加滿足人民群眾的需要,可選擇創傷最小、痛苦最少、風險最低、康復最快、預后最好的醫療支持提供服務保障。在商業保險的支撐下,基因治療、靶向治療、微創治療、精準醫學等個性化醫療得以獲得更多發展,讓患者享受到更多醫學技術進步帶來的高質量醫療服務?；谌嗣袢罕妼τ诮】倒芾?、疾病預防、特殊疾病治療、特殊材料、新技術和新藥品的需求,公立醫院應探索在保障公益性的前提下,遵循市場規律,與商業健康保險合作,促進全民健康。

3.4 商業健康保險與公立醫院合作的瓶頸

3.4.1 服務人群方面

傳統商業健康保險,是以健康人群為客群主體,并且對非健康體進行加費或拒保。而健康體人群對醫療服務的需求度遠低于非健康體,從而導致商業健康保險的客群對醫療服務短期需求度不高[5]。隨著我國老齡化不斷加深,以及商業保險逐步嘗試帶病體人群的醫療保險,過去醫療機構與商業保險在服務對象上開始逐步出現重合,相信這一方面的瓶頸會逐步降低。

3.4.2 產品合作方面

由于商業保險公司缺乏完善的醫療數據,對特定疾病發生率、賠付與治療經驗數據缺失,以及配套治療流程協調管控缺少方法,所以多以定額給付型產品為主,輔以報銷型產品;并且報銷型產品的理賠范圍,嚴格按照醫保范圍進行賠付管理,從而規避賠付經驗缺失帶來的風險,導致商業健康保險與醫保定位重疊,無法形成互助機制,降低了對公立醫院的吸引力[6]。

3.4.3 機構屬性方面

我國醫療資源多集中在公立醫院,由于公立醫院的公益屬性定位,其開展非盈利性醫療服務的比重與范圍均受到嚴格限制;而商業保險公司的客戶僅是一部分人群,導致醫療機構承接商業保險客戶醫療服務的動力不足。

4 建議

公立醫院參與商業健康保險合作,引入“保險+醫療”的概念,探索醫療資源進入保險市場,降低醫療風險的同時提高醫療服務水準,在保險產品設計、?？茖２“l展方面進行不斷創新探索,不斷促進醫院?？茖２〉陌l展,減少醫患矛盾,提高診療水平。結合中日友好醫院的商業保險合作實踐以及其他新的商業健康保險的發展實踐,提出以下建議:

4.1 ?？茖２”ｋU方面

支撐?？茖２“l展,選擇不在基本醫療保障范圍內的健康、醫療護理等項目,設計商業保險健康新險種,用保障定點到醫院、科室、個人等方式,借助商業保險公司現有的銷售和客服平臺,面向有此需要的特定人群,同時重點發展醫院特色科室。例如:口腔科種植牙險,該產品針對缺失牙齒、有種植需求的患者,可在就診時購買該保險產品,患者在節省診療費用的同時,還能獲得一旦發生種植失敗后的免費二次種植或費用補償等保障權益。

4.2 手術、麻醉意外保險方面

著眼于醫院臨床診治過程中可能發生的風險范疇,對于某些概率低、但造成后果較嚴重的意外情況,聯合商業保險公司開發相應產品。通過宣講等形式,提示患者在接受可能存在風險因素的診治前,購買相關保險產品,以減輕一旦發生醫療意外對其家庭造成的負擔,同時利于緩解意外情況發生后醫患之間的矛盾。例如,麻醉意外險、婦產科羊水栓塞險。

4.3 遠程醫療保險方面

結合保險推進服務模式,改善患者就醫體驗,適應新型多點執業模式,提高醫務工作者,特別是稀缺專業人才的高效實用。例如:遠程醫療服務險。商業保險公司與醫院通過遠程會診模式,能夠有效降低地區級醫療機構的誤診率、最大限度避免騙保行為,降低商業保險公司賠付率。同時,借助商業保險公司的代理團隊,可以間接宣傳遠程醫療服務,從而提升遠程醫療的普及度。

4.4 慢病管理保險方面

保險公司面向慢病人群推出專項風險保障產品,簽約醫療機構實施專業化的慢病管理服務,降低慢病患者疾病的進一步惡化,進而降低保險公司的理賠支出[7]。如肝病慢病管理保險。通過風險評估、專項篩查、就醫綠通等一整套系統化的方案,提升客戶肝臟健康管理意識,督促保險客戶采取積極措施,及時發現潛在的疾病風險,有效降低疾病惡化的風險。