異位妊娠中西醫結合保守治療的現狀和展望

紀 誠，陳 雪，葉 聰，楊依玲

（吉林大學中日聯誼醫院，長春 130033）

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指發育中的囊胚植入子宮腔內膜以外的其他部位，最常見的異位植入部位是輸卵管，占所有EP的96%。隨著社會的快速發展，性生活過早、盆腔手術、性傳播疾病、婦科顯微手術的增多和促排卵技術的應用，使得輸卵管妊娠的發病率逐漸上升[1]。研究顯示，EP的發生率為每100例分娩中的2.81例，而且26～30歲的女性是EP最常見的年齡組，占總病例的54.6%[2]。EP的診斷年齡范圍廣泛，最小年齡為18歲，最大年齡為40歲，平均年齡為28.79歲。EP的一些主要危險因素包括母親的年齡、配偶的吸煙習慣、懷孕次數以及早期自然流產的歷史[3]。此外，輸卵管感染和損傷也被認為是女性發生EP的一個重要風險因素。

EP對女性的健康構成了嚴重的威脅，是導致妊娠第一學期母親死亡的主要原因，占所有妊娠相關死亡的約10%。EP不僅增加了妊娠期間的并發癥風險，還可能導致女性在隨后的生育中遇到困難，甚至可能導致不孕。此外，EP的發生會增加女性再次發生異位妊娠的機會[4]。因此，如何提高本病的臨床療效，以改善女性的生殖健康狀況是EP的關鍵。

研究[5]顯示，通過中醫藥可有效提高非手術治療率、輸卵管通暢率和宮內妊娠率，降低EP復發率，減少血清β-hCG正?；瘯r間和異位妊娠腫塊完全消失時間。

1 西醫治療現狀

1.1 藥物治療

在EP的治療中，西醫的保守策略主要集中在藥物治療上，臨床常用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、米非司酮（RU486）、前列腺素（prostaglandin，PG）等。MTX是一種抑制DNA合成的化療藥物，主要通過抑制胚胎滋養細胞的增生來達到治療效果，可在不需要外科手術的情況下終止EP[6]。MTX可以采用單劑量或多劑量方案進行給藥，后者雖然效果更好，但可能引起更多的副作用，如口腔炎和肝毒性[7]。MTX治療的優點在于其非侵入性質，保留輸卵管，從而保留了未來的生育能力，特別是對于以后想要生育的女性。然而，只有滿足一定條件的患者才能使用MTX，包括穩定的血流動力學狀態、未破裂的異位妊娠團塊，以及遵守隨訪協議等。

米非司酮通過競爭性抑制孕酮受體來達到終止妊娠的效果，具有方便、安全的特點，尤其適用于早期EP，具有平穩生命體征、β-hCG ＜ 10 ng·mL-1、盆腔內團塊尺寸 ≤ 5 cm、無急性腹痛和輸卵管內胎心搏動的患者[8]。米非司酮與多劑量MTX聯合應用在宮間異位妊娠醫學治療中的作用，特別是在存在可活胎和高血清β-hCG水平的情況下[6]。米非司酮還可以與米索前列酮（Misoprostol）聯合應用于未知位置的不想繼續妊娠的治療[9]。此外，米非司酮可作為MTX的輔助藥物治療EP。PG通過影響輸卵管的生理活動和卵巢黃體的功能來達到治療EP效果。一項臨床征對22例經腹腔鏡確認EP的女性中給予PG治療，18例效果顯著，且未出現治療的副作用[10]。一項薈萃分析包括了共計15項研究，涉及1 573例被診斷為EP并進行非手術管理。結果表明，在不同的匹配組中，治療成功率沒有顯著差異。然而，由于單劑量MTX與較低的副作用風險相關，因此更值得推廣。

1.2 手術治療

對于對藥物反應不佳的病例，需要進行外科干預，保守性手術主要適用于未產婦、生育能力較低或希望保留生育能力的婦女。通常通過腹腔鏡手術實現，該手術具有創傷小、恢復快的優勢，能有效保留患者生育能力[11]。T?r?k等[12]的研究顯示，經保守性手術治療的患者中，有＞60%的患者在術后成功懷孕。主要采用兩種外科技術：輸卵管成形術和輸卵管切除術。前者保留輸卵管同時移除異位妊娠，后者則是移除受影響的輸卵管[13]。對于生育年齡的女性，如果是輸卵管妊娠，通常傾向于采用輸卵管成形術以保留輸卵管，以便未來的懷孕。相反，輸卵管切除術適用于輸卵管嚴重受損、同一輸卵管反復異位妊娠、輸卵管成形術后出現無法控制的出血、大輸卵管妊娠（＞5 cm）、EP和已完成生育計劃的女性。

外科手術具有一系列的優點，包括即刻解決病情、適用于異位妊娠破裂或內出血嚴重的病例，以及在藥物治療失敗或禁忌時的有效性。然而，外科干預也存在風險，例如感染、出血、損害周圍結構以及可能影響未來生育能力的風險，特別是進行輸卵管切除術后。此外，選擇輸卵管成形術和輸卵管切除術之間可能會增加EP的復發率。

2 中醫治療現狀

中醫認為EP被認為是由于“腎精虧損”“氣血失調”“經絡堵塞”以及“濕熱內蘊”等多種因素導致的。中醫認為腎藏精，主生殖，腎精不足可能導致生殖系統功能障礙，影響胚胎在宮腔內的正常著床?！皻鉃檠畮洝?，氣血不和可能引起子宮及附屬器官的功能失常，導致胚胎不能正常著床于宮腔內，從而發生異位。經絡是氣血運行的通道，其阻塞會導致氣血瘀滯，從而影響胚胎的正常移行和著床。濕熱可以導致內環境混濁，影響胚胎在子宮內的正常著床，可能導致胚胎在輸卵管等非正常位置著床。在治療方法上，中醫根據患者的具體病情和體質，采取個體化的治療方案。包括中藥內服、外敷、針灸、推拿等多種治療方法的綜合應用，旨在通過調整整體氣血平衡，促進經絡通暢，以達到治療異位妊娠的目的。

2.1 藥物治療

“通”法旨在通過通經活血來改善血液循環，緩解病癥。而“消”法則重在消腫散結，通過消除炎癥和腫塊來改善輸卵管的環境，為后續的恢復創造有利條件?！昂汀狈▌t著重于和血調經，通過調節內分泌來恢復女性的正常生理機能。通過一系列的實驗和臨床實踐，李濟娜等[14]發現“通-消-和”三法在改善EP病情方面具有一定的效果，并為中醫治療EP提供了新的思路和實踐基礎。

羅丹等[15]運用活血通腑消法能夠在一定程度上減輕EP患者的病癥，顯著提高患者的生活質量，并為進一步的中醫治療EP提供了寶貴的參考和實踐經驗。袁海晨[16]采用加味桃紅四物湯治療未破損型EP患者，結果顯示該方在一定程度上能改善輸卵管的環境。奚倩慧[17]發現清熱活血中藥能夠有效改善EP患者的病癥。左海紅[18]深入探討了中醫藥對EP患者的治療效果，并總結了一系列的中草藥配方和治療方法。陳家美[19]充分考慮了EP的病程和病情變化，根據不同階段選擇了相應的中醫治療方案。中醫分期治療能夠有效地改善EP患者的病癥，提高患者的生活質量。許小鳳等[20]研究發現，中醫藥干預能夠有效地調節女性的內分泌系統，改善卵巢的生理功能，從而提高了促排卵治療的成功率。同時，中醫藥干預還能夠減輕促排卵治療中可能出現的不良反應，提高患者的舒適度和滿意度。吳涢婷等[21]研究發現，補腎通絡中藥能夠有效地改善輸卵管的生理環境，促進內分泌的平衡，提高女性生殖系統的自我修復能力。

2.2 針灸治療

針灸治療EP主要是基于經絡和穴位理論來實施的。復旦大學附屬婦產科醫院的研究人員進行的一項研究發現，針灸結合中草藥治療能顯著改善接受緊急異位妊娠手術患者的輸卵管通暢性，減少輸卵管阻塞的質量。采用暖針技術和特定的穴位，如氣海（CV6）、關元（CV4）、三陰交（SP6）、陰陵泉（SP9），調節內分泌，改善盆腔血液循環，促進局部炎癥消散和異位胚胎的吸收。此外，針灸治療還能調節患者的神經內分泌系統，減少應激反應，降低妊娠激素水平，從而減少異位妊娠的不良反應[22]。王汝芹等采用調和血氣，消散瘀塊的中藥煎劑內服。外用治療方面，藥渣的熱敷促進局部血液循環，增強藥效。針灸選擇關元、歸來等穴位進行刺激，以達到整體調理之效。在具體的穴位選擇上，針對不同的癥狀，如腰酸、白帶異常、月經不調等，會有相應的配穴，如腎俞、地機等，通過綜合治療，總有效率達88.33%[23]。這些發現表明，針灸和中草藥治療可能成為EP后恢復協議的重要部分，并且可能預防輸卵管因素引起的不孕癥。

中醫針灸與推拿作為EP保守治療的輔助方法，通過對特定穴位的刺激和手法操作，實現經絡疏通、氣血調和，進而促進EP的恢復。這些方法在實際臨床中已被證實可以減少手術干預，降低患者的心理和生理負擔，且副作用較小，是EP保守治療中值得推廣的治療手段。針對這些治療方法需要的進一步研究，以驗證它們的有效性和安全性，并確定最佳的治療方案。未來的研究可能會更加深入地探索針灸和中草藥如何與傳統醫學方法相結合，以提供更全面、更有效的治療策略。

3 中西醫結合治療的研究進展

中西醫結合保守治療EP在近年來得到了臨床醫生和研究者的關注，其獨特的治療方法不僅為EP的治療提供了新的可能，同時也為保留患者的生育能力提供了選擇。喬蕾等[24]研究顯示，甲氨蝶呤與通經殺胚湯聯合應用，可抑制滋養細胞和胚胎生長，加速包塊吸收，起到除胎消癥作用，并減輕其副作用，對EP臨床效果顯著。網狀Meta分析[25]顯示，宮外孕Ⅱ號方（赤芍、丹參、桃仁、三棱、莪術）聯合MTX和RU486治療輸卵管妊娠可促進盆腔包塊、積液的消失，降低血β-HCG，提高療效、縮短臨床癥狀消失時間，且不良反應發生率相對較低。李珺曄[26]采用中藥殺胚消癥湯聯用甲氨蝶呤和米非司酮結合治療EP，療效確切，能顯著促進盆腔包塊消退，并且降低血β-HCG水平，為臨床治療提供了有價值的參考。顏培玉等[27]對比分析中西醫結合治療和單純西醫治療的療效，包括血β-hCG的下降速度、妊娠包塊的消退情況、患者的癥狀緩解等。JIANHUA等[28]臨床研究研究納入5 244例患者，其中1 748例使用中醫治療，3 496例為對照組。結論表明，結合傳統中醫和西醫治療輸卵管妊娠的方法顯著提高了非手術治愈率、輸卵管通暢率和宮內妊娠率。同時，這種綜合治療方法還降低了輸卵管妊娠的復發率。XIANG等[29]證實天花粉（TCS）可能是一種治療未破裂的EP或β-hCG水平較高的EP的有效選擇。研究顯示，TCS治療的成功率為85%，與甲氨蝶呤（MTX）治療相似。對于β-hCG水平超過2 000 IU·L-1的婦女，TCS的成功率為80.08%；而β-hCG水平超過5 000 IU·L-1的婦女，成功率為73%。在接受TCS治療的組中，β-hCG水平在治療后的第4天、第7天和第10天顯著下降。諸多臨床研究為中西醫結合治療提供了依據。中西醫結合治療最顯著的優勢之一是其整體治療，而西醫著重于局部和癥狀的干預，如使用甲氨蝶呤（MTX）來終止EP。相比之下，中醫則強調調整整個身體的氣血平衡，以改善身體的自我修復能力。這種整體視角有助于在治療過程中考慮到患者的整體健康狀況，從而提供更為全面的治療方案。

中西醫結合治療EP可以減少藥物使用量和副作用，縮短治療時間，加快恢復。中醫藥物在調整內分泌、改善局部微循環等方面與西醫藥物形成互補。中醫治療方法在加快患者恢復進程方面顯示出獨特的優勢。中藥如當歸、川芎等通過改善血液循環，促進瘀血消散，有助于加速術后恢復和身體的自然愈合。這種快速恢復對于保持患者的生活質量至關重要。此外，中醫方法在減輕患者心理壓力、改善生活質量方面也表現出獨特的優勢。

4 結論與展望

綜上所述，中西醫結合保守治療EP通過藥物聯合應用、中藥的獨立應用以及腹腔鏡手術等多方面的治療方法，為臨床提供了豐富多樣的治療方案。中藥與西藥的聯合應用，如甲氨蝶呤與通經殺胚湯、活血化瘀湯等的聯合使用，已經在臨床上表現出較為明顯的治療效果，同時，中藥的獨立應用也在一定程度上展現了其在改善患者生殖狀態和降低EP復發率方面的積極作用。而手術治療雖然在急性出血性休克型EP的治療中占有一席之地，但仍需關注其風險和局限性。

在現代醫學研究的支持下，中西醫結合保守治療EP的多種方案如單味中藥、藥對、古方、自擬方、中成藥、外治法等都取得了長足的進展。這些治療方案在不同層面上都證實了中西醫結合治療EP能有效緩解臨床癥狀，降低EP的復發率，減輕患者的痛苦，改善患者的生活質量。同時，中藥的應用也能減輕西藥如甲氨蝶呤的不良反應，提高患者的治療依從性。這些臨床研究成果豐富了EP的治療方案，為EP的治療提供了新的思路和方向。

然而，目前中西醫結合保守治療EP的研究仍存在不少問題和不足。首先是研究設計的局限性，部分研究缺乏大樣本、多中心、隨機對照的嚴格設計，可能影響了研究結果的準確性和可信度。其次是長期療效和安全性的評估不足，現有的研究中，很少有關于中西醫結合保守治療EP長期療效和安全性的評估，這也限制了我們全面評價這一治療方案的效果和安全性。再者，中西醫結合保守治療EP的臨床診療指南和治療方案尚不完善，缺乏統一的辨證分型、治療指南和療效評價標準，這也給臨床的指導和治療帶來了一定的困難。

展望未來，中西醫結合保守治療EP應加強基礎研究和臨床研究，通過大樣本、多中心、隨機對照試驗來驗證治療方案的效果和安全性。同時，應積累足夠的臨床證據，制定和完善中西醫結合保守治療EP的臨床診療指南和治療方案，以指導臨床實踐，提高治療效果，保障患者安全。另外，應加強中藥新藥物的研發和創新，探索中藥在EP治療中的新機制、新目標、新技術，以推動中西醫結合治療EP的科學發展和臨床應用。通過不斷的研究和實踐，中西醫結合保守治療EP有望為臨床提供更為安全、有效的治療選擇，為保障女性生殖健康做出更大的貢獻。