黃文東“輕、靈、流、通”臨床思維特色探析

李穎飛 李超男 龔雨萍

（1.河北燕達醫院，河北廊坊 065201；2.上海中醫藥大學附屬光華醫院，上海 200052；3.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

黃文東（1902—1981），生于江蘇吳江，為我國當代著名的中醫學家、教育家、臨床醫學家，是上海中醫藥大學附屬龍華醫院建院“八老”之一，曾任上海中醫學院內科教研室主任，是海派中醫的代表性人物。黃老博采眾家之所長，擅長歸納與總結，尤其擅長治療脾胃疾病，其治療內傷雜病也總以脾胃為中心。筆者通過挖掘、整理黃老治療脾胃病的論述、醫案及經驗等，發現其臨床思維特色可歸納為“輕、靈、流、通”，“立論以和緩平正為宗，治法以清潤平穩為主”[1]331。

黃老“輕、靈、流、通”的臨床思維特色根源于李東垣、葉天士的學術精髓，逐漸成熟于其臨床診療實踐中，尤其貫穿于脾胃病的治療。李東垣《脾胃論》強調“補脾胃、升清陽、瀉陰火”[2]的治療法則，葉天士認為：“脾宜升則健，胃宜降則和”[3]352、“胃為陽明之土，非陰柔不肯協和”[3]149，皆注重恢復氣機的流通，講究用藥靈動、柔和，且縱觀李東垣、葉天士醫案，用藥精練，處方平淡，頗有輕清、和緩之意，臨證不拘泥于一方一法，靈活施治。黃老繼承并發揚前人之經驗，以“輕、靈、流、通”立論，并加入自己獨到的見解，層次理法分明。本文特做歸納總結，從輕、靈、流、通四個方面分別作以闡釋、分析，以期為中醫臨床思維、處方用藥實踐提供參考。

1 輕

1.1 輕于劑量藥味精練 黃老指出，慢性疾病患者多病程日久，如予大處方、大劑量反礙胃氣，傷其正，故不能以重藥妄圖速效，也不能輕易改弦更方。黃老認為，處方的劑量當效東垣之法，宜輕不宜重，一般植物藥為9～12 g，礦物藥為30 g，甚少峻劑[4]。如黃老擅用小劑量風藥，他深刻領悟東垣運用風藥的思想，并指出風藥有升散發越之性，對濕濁不散、清陽不升都有獨特作用，如柴胡、升麻、防風、羌活、葛根等，治上焦如羽，非輕不舉，故黃老講究風藥量輕，6～9 g為宜[5]?？v覽黃老的醫案、論著，每張處方用藥大多不過十幾味，很少有大方雜藥堆砌，同類藥僅用2～3味，最多不過5味，求于經方簡潔，時方輕靈，用藥精練，主張君臣佐使層次分明，主次分清，以達“輕可去實”的目的[4]。

1.2 輕于處方用藥平淡 黃老處方用藥不尚矜奇炫異，常以經典方加減化裁，以平淡之劑起于沉疴，慎用峻猛之劑，以甘淡中庸之品緩圖其功。如針對脾虛濕盛導致的泄瀉，黃老學習東垣之法，常在四君子湯的基礎上化裁，以恢復中焦運化，達健脾化濕之效；針對脾虛肝旺導致的泄瀉，黃老又常以痛瀉要方加減，以疏肝健脾，理氣化濕，黃老調和肝脾還常用《傷寒雜病論》中的芍藥甘草湯以酸甘化陰、抑肝扶脾；對于脾氣虧虛，日久氣虛及陽，導致中焦陽氣不足而成泄瀉者，黃老又以理中湯類方為首選[5]；對于氣血虧耗、臟陰不足導致的精神失常、悲憂欲哭、失眠焦慮等癥，黃老常選甘麥大棗湯論治[6]。以上均為古代名醫所傳，眾所熟知，黃老承之化為己用并加以發揚，用平淡之劑加減化裁，在劑量配伍之間運籌帷幄，每建奇功。

1.3 輕于久病丸藥輕投 輕有和緩之意，李東垣《珍珠囊補遺藥性賦》云：“用藥之忌，在乎欲速。欲速則寒熱溫涼行散補瀉，未免過當，功未獲奏，害已隨之。藥無次序，如兵無紀律，雖有勇將，適以勇僨事。又如理絲，緩則可清其緒，急則愈堅其結矣?！盵7]東垣治療內傷雜病，反對慣用猛藥，以防傷及脾胃，主張循序漸進，緩以圖功?！皽?，蕩也”，湯劑來勢兇猛，見效快捷；“丸者，緩也”，丸藥起效緩慢，持續時間較長。黃老效法東垣，采用“重藥輕投”的方法應對久病不愈者[5]，對于病程遷延患者湯藥不能取效時，或已經初步治療病情逐步向好者，黃老?？紤]以丸藥緩調，取復方圖治之法，如以十倍上下有效方藥劑量，制成藥丸，分次服用，緩緩調治，久而用之便取得較好療效，實為“磨刀不誤砍柴工”矣[8][9]31。

1.4 輕于用藥平和兼顧 所謂平和兼顧，黃老認為“胃為市”，水液、食物出入其中，治脾胃病用藥首要平和兼顧[1]331。用藥過于寒涼則易損傷脾陽而見腹中冷痛，用藥過于溫熱則陰傷內熱而見灼痛煩躁，用藥偏燥則津傷液耗而見口干咽痛，用藥偏潤則氣機礙運而見胸悶脹滿、納呆，用藥過于甜膩而見中滿泛酸、苔厚膩。唯求用藥平和，氣血陰陽兼顧，藥癥合拍，方不傷胃氣，提高療效。如黃老理氣常選用陳皮、佛手、枳殼、青皮，芳香行氣但不耗氣傷陰；氣滯稍重者再用木香、香附、延胡索，且喜與芍藥甘草湯合用，取其酸甘化陰以制理氣藥之香燥。又如黃老通常會慎選養陰藥，除非癥見嘈雜口干、納少便艱、五心煩熱、舌光紅少苔者外，熟地黃、阿膠等多與理氣藥同用，通補兼施，或用北沙參、太子參氣陰雙補而不滋膩。

2 靈

2.1 靈于推崇異病同治 黃老注重理論聯系實際，診病時靈活施治，從不拘泥于書本，推崇異病同治的思想。異病同治本質上是中醫辨證論治思想的具體體現，形成的基礎是疾病證候相同而治法亦相同。故黃老指出，臨床上許多不同的疾病，由于他們的證候相同，?？梢圆捎猛环剿幓蛲环N治療方法。如黃老對于甘麥大棗湯頗有研究，指出其雖在《金匱要略》原文中記為婦人臟躁方，但并非專治婦人臟躁，“喜悲傷欲哭，象如神靈所作”，不僅見于婦人，也常見于男子，如把此方納為婦科專方，未免過于狹隘。后世醫家葉天士就常將其用于臟躁之外的驚、悸、煩、怯和痙厥等病。黃老秉承先賢，指出臨床上眾多疾病如失眠、郁證、癲證、心悸、自汗、腹瀉、便秘等皆存在“氣血虧耗，臟陰不足”之病機，遂開拓思維，遣以甘麥大棗湯加減，“和中緩急，養心安神”，每獲良效[6]。

2.2 靈于辨證隨機應變 黃老善于對疾病的發展過程進行動態觀察，妥善處理局部與整體的關系，并根據不同階段的主次矛盾變化和病機演變，進行穩妥合理的處方配伍用藥，隨機應變，章法可循。如治療腹瀉：（1）脾胃虛弱，運化不能，肝陽過旺，肝木克伐脾土太過者，肝旺為主要矛盾，可柔肝抑肝佐以健脾安神，但此時補脾理氣不應過于溫燥，宜少用黃芪、升麻之類，防辛燥助陽上擾；（2）久病腎陽虛衰，脾虛濕熱未清，此時脾腎陽虛為主要矛盾，濕熱未清為病之標，應以溫補脾腎為主，清化濕熱為輔，但清熱用藥不應過于寒涼，宜量小味少為好，以防耗傷脾腎陽氣；（3）痛瀉日久陰分耗傷，常有口干、舌淡、苔少、有裂紋的表現，此類患者脾胃虛弱、運化不足為主要矛盾，此時應以健脾助運為先，為后期補陰分之不足打下基礎，脾胃方有納運之力[10]。

2.3 靈于升降潤燥有別 黃老指出：“李氏立論制方，著重在補中益氣、升陽益胃方面，但用藥偏于溫燥，對胃氣失于和降，胃陰耗傷等疾病，還有不足的一面?！盵9]31故黃老頗為認同葉天士“脾喜剛燥，胃喜柔潤”以及“脾宜升則健，胃宜降則和”的理論，治療脾胃病要順應脾胃的生理特性。黃老從長期臨床實踐探索中發現，治療脾胃疾病，要細致分析，必須根據臟與腑、脾與胃之間的不同情況來決定升降潤燥的不同治法。如陰血不足，同時出現脾胃運化功能薄弱時，應先解決脾胃運化功能，然后再以滋陰清熱為主，此時健脾理氣為先，但用藥不應過于溫燥，以免耗傷陰血；當脾運得健，治療轉入以滋陰清熱為主時，選藥又不宜過于滋膩，同時應配伍健脾和胃之品，有利于對滋陰藥的受納吸收；如陰虛內熱較重又見脾運不健，應健運脾胃與滋陰清熱兼顧為宜[8]。

2.4 靈于制定藥后醫囑 黃老每于方后制定醫囑，認為疾病單靠藥物治療是難以痊愈的，藥后調攝得當可加速康復。（1）調情志：氣的運行是否調暢關乎疾病的發生與發展。如治王某“貧血”例，叮囑王某需避免情緒波動，防止血絡損傷導致病情加重。（2）適寒溫：寒溫是人體生存的重要條件，若太過不及，陰陽失調而成諸病，應固護皮毛、防御外邪。如治蔡某“胃痛”例，皆多次告知患者要注意御寒，以防復發。（3）慎飲食：飲食有寒熱溫涼之不同，人體亦有陰陽虛實之差異，故疾病的康復需格外注意飲食宜忌，《靈樞·師傳》曰：“食飲者，熱無灼灼，寒無滄滄。寒溫中適，故氣將持，乃不致邪僻也?！比缰沃炷场翱妊崩?，告誡患者勿食辛辣刺激，以防動血傷陰。（4）勤鍛煉：運動可使氣血流通，強筋壯骨，增強體質。如治王某“痿證”例，囑其平時宜適當鍛煉，漸漸得到恢復[11]。

2.5 靈于五臟相生為用 《難經·第十四難》云：“損其肺者，益其氣；損其心者，調其榮衛；損其脾胃，調其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精?！盵12]黃老非常認同，但指出治療虛證補益五臟雖為根本，但更應注意臟腑相關，“五臟之氣，皆相貫通”，要虛則補其母，就是通過五臟相生、補母益子，即當某臟虛弱時，除了直接補益該臟外，也可間接健養其母臟，此為子病求母。如臨床常用的補火生土、培土生金、滋水涵木等治療方法，都是五臟相生關系的良好運用，以子病補其母的治療方法，可達到促進臟腑虛損恢復的目的。如治俞某“肺不張，肺結核”例，肺部病變雖為原發，但兼有脾不健運，肺為脾之子，脾為肺之母，黃老認為，肺病遷延，子病及母，累及脾臟，脾虛運化不能，土不生金則肺金愈虛，故采用培土生金之法，待土旺而金生[13]。

3 流

3.1 流于調暢疏泄肝氣 黃老崇唐宗海之言“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”[14]，認為肝臟疏泄調暢氣機功能對于脾胃運化有著重要作用，其治療痛瀉、胃痛、腹脹、口臭、失眠等病癥尤注重調暢疏泄肝氣，防止肝郁克脾犯胃。如遇胃脘嘈雜隱痛、肋下脹滿不舒、泛酸口苦、口氣臭穢、脈弦者，常以調暢疏泄肝氣為先，采用柴胡、香附、郁金、延胡索及川楝子等疏肝理氣和胃，配合活血；若肝郁日久化熱，以致出現煩躁面紅、失眠多夢、噯氣胃痛、口鼻臭氣、苔黃膩等癥，則以黑山梔子清肝，亦常選用左金丸，辛開苦降，泄肝和胃[15]；又如治療痛瀉腸鳴，強調脾虛肝旺互為因果，柔肝抑肝法必不可少，常取痛瀉要方之意，喜重用白芍柔養肝體以抑制肝用，少則15 g，多則30 g[5]。

3.2 流于活血化瘀通絡 黃老認為葉氏“久痛入絡”“凡久病血治為多”的理論絕非虛語，其治療許多慢性病擅用活血化瘀通絡之品。如治療胃病，常著眼于肝脾兩臟，癥見舌質青紫、久痛不愈、刺痛明顯、痛有定處、按之痛甚、食后痛增，此為夾有瘀血之象，在補氣、理氣的基礎上尤其注重活血化瘀法的使用，亦指出“在胃痛辨治過程中，但見一癥即可按血瘀論治，各癥不必悉具”[1]400[16]。如治孫某“胃痛”例，胃痛遷延，久治不愈，雖舌不青紫，亦遵久痛入絡之旨，理氣藥中配伍紅花以化瘀止痛[9]110。又如治符某“胃痛”例，胃痛較甚，且痛有定處，胃脘似有物頂住，多癥皆有，瘀血無疑，故活血化瘀法貫穿全程，桃仁、當歸、紅花等先后用之，使持續四月的胃痛，一月不足，便瘥[9]107。以此類推，只要把握主旨，切中病機，皆可應手取效。

4 通

4.1 通于通降寬中導滯 黃老強調胃喜通降，胃氣通降與脾氣升發互相協調，相輔相成，共同完成中焦升清降濁的運化過程。黃老健脾升清的同時，常與理氣暢中之藥配伍，以防補而生滯，如此可使中焦氣機運化、氣血流通、胃氣得降?？v觀黃老之醫案，其最喜歡使用陳皮、枳殼、木香、青皮、檳榔、香附等理氣之品，常用于治療氣機壅滯的胃痛、脘腹脹氣疼痛、口臭等癥。如遇泛惡吞酸、噯氣呃逆明顯者，亦常配伍半夏、竹茹、枇杷葉、煅赭石、旋覆梗等通降胃氣。此外，黃老守“輕可去實”之意，對于劍突下痞滿不適者，取紫蘇梗、旋覆梗、藿香梗、佩蘭梗等理氣寬中，疏導中焦氣機[5]。對于食積不化、飲食難消導致的惡心欲吐、不思飲食、口氣酸餿腐臭、胃脘脹滿、舌苔厚膩諸癥，常伍用焦神曲、焦山楂、谷芽、麥芽、炒雞內金、萊菔子、枳實等消導積滯，積滯得消也可助脾之運。

4.2 通于潤腸通腑淡滲 《本草通玄》[17]謂：“土旺則清氣善升而精微上奉，濁氣善降，而糟粕下輸?！惫庶S老指出，大便秘結不通與氣機阻滯存在密切關系。脾胃居中州而為氣機運化樞紐，腑氣不通，濁氣上逆常致反胃、腹脹、惡心、口臭等，如大便通暢、腑氣得通，則有助于胃氣通降的恢復、氣機升降的協調。黃老治療便秘講究“動靜結合、潤通并用”，使陰血充足，大便潤澤而下，濁氣順勢而解，氣機調暢，臟腑的升降功能恢復。潤腸方面，補其氣血津液虧虛，重用生首烏，并常用生地黃、熟地黃、桃仁、當歸等潤腸通便。潤腸的同時也非常重視通腑，常使用青皮、厚樸、大腹皮、枳殼等行氣散結。如遇大便黏膩、排便不盡者，理氣的同時加用冬瓜子、薏苡仁、滑石等清熱淡滲利濕之品，療效亦彰。對于久秘不通便秘頑固者，可短期少量使用制大黃，給穢濁之氣以出路，引火下行，但需同時配伍養陰補血之品，并強調中病即止[9]57[18]。

5 驗案舉隅

錢某某，女，34歲。1975年2月10日初診。

主訴：惡心納差2 月余?；颊咭蚧顒有苑谓Y核口服藥物治療效果不佳且累及左肺大部肺葉，于1974 年3 月行左肺葉切除術，現已術后10 月余，仍長期口服異煙肼片等抗肺結核藥物以防復發，術后體虛，食量漸減，日漸消瘦，停服抗結核藥物后仍胃納不佳，日久不得復?？淘\：患者惡心納差癥狀明顯，食后惡心頻發，已2 月余，每餐進食僅一兩半，伴大便溏瀉，日行6～7 次，腹中時痛，少腹、肛門墜脹，神疲乏力，心悸，頭脹，不寐，舌質淡紅、苔薄膩，脈細。西醫診斷：食欲不振，肺結核。中醫診斷：納差，肺癆；病機：氣陰耗傷，肝旺脾弱，胃失和降。治法：健脾柔肝，理氣和胃。方選痛瀉要方加減。處方：

陳皮6 g，杭白芍9 g，炒白術9 g，炒防風3 g，炒扁豆9 g，山藥9 g，白蒺藜9 g，丹參9 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

1975年2月25日二診：大便次數漸少，日行2～3次，但仍不成形，腹痛減輕，納差，頭暈頭脹，心慌，五心煩熱。舌質淡紅、苔薄，脈細弱代數。黃老認為此時肺陰素虛，肝陽偏亢，脾胃運化不健。治法仍應以調理肺脾為主，更方為異功散加減，使補而有行，加以平肝潛陽、清熱安神。處方：陳皮6 g，炒白術9 g，黨參9 g，炒扁豆9 g，春砂殼4.5 g，制香附9 g，生牡蠣15 g（先煎），磁石15 g（先煎）。14 劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

1975年3月10日三診：大便已成形，日行1～2次，胃納漸增，每餐可進食二兩半余，亦再無惡心癥狀，體重逐漸增加，頭暈頭脹、心慌消失，五心煩熱仍有，寐不安但趨好，說明陰虛潮熱之象漸減，肝陽漸平，脾胃運化較前健旺，實為佳象。更方為沙參麥冬湯加減，滋陰清熱安神，佐以調理脾胃善后。處方：北沙參9 g，麥冬9 g，青蒿9 g，白薇9 g，陳皮6 g，生扁豆9 g，丹參9 g，春砂殼4.5 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

后于1975年5月隨訪，患者訴體重增加近4 kg，體力逐漸旺盛，胃口開，惡心納差未再出現，肺結核病情亦無復發。

按：本案患者患肺結核病多年，病程遷延日久，再經大手術耗傷氣血津液，術后體虛，久不得復。由于肝血不足導致肝陽偏旺，加之藥物反應，肝旺克脾，導致脾胃運化失司，從而出現納差、惡心癥狀。黃老認為，此時雖見心悸、頭脹、不寐等陰虛肝旺之癥，但大便溏瀉日行6～7 次，惡心納差，神疲乏力，皆為脾胃虛弱之象，為防更傷脾胃，出現虛虛之戒，故不能過早施用滋陰平肝潛陽之品。因此，黃老初診時以痛瀉要方加減治療，方中炒白術、山藥、炒扁豆、陳皮、炒谷芽、炒麥芽健脾和胃、理氣消食，炒防風運脾升清以止瀉，白蒺藜、杭白芍、丹參柔肝抑肝、養血安神。二診時，患者大便次數減少，腹痛減輕，說明脾運好轉，但大便仍不成形，納仍差，需進一步健旺脾胃，故二診續以調理脾肺氣虛為主，更方為異功散加減，用健脾之黨參、炒白術、炒扁豆配伍理氣之陳皮、制香附、春砂殼，使補脾而能流動不滯，因患者心慌、五心煩熱、頭暈頭脹，舌質淡紅、脈細代數，辨為肝旺虛熱，故加生牡蠣、磁石以平肝潛陽、清熱安神。二診14 劑藥后大便已成形，胃納增加，再無惡心，體重逐漸增加，此時脾胃運化功能已基本恢復，陰虛潮熱肝陽上亢之癥亦減，頭暈、頭脹、心慌消失，五心煩熱仍有，寐不安但趨好，隨變治之。故三診更方為沙參麥冬湯加減，以滋陰清熱為主，調理脾胃為輔。方中北沙參、麥冬、生扁豆滋養肺胃氣陰，青蒿、白薇清虛熱治標，合丹參清心除煩以安神助眠，但并未棄用陳皮、春砂殼之類的理氣藥，后者仍可助脾胃受納運化，最終取得比較滿意的效果，患者得以康復。由此可見，肝旺脾弱，氣陰兩虛，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，待脾運復健，再以滋陰清熱為主，輔以調理脾胃，則脾胃對滋陰藥物才有受納能力。否則，如一見陰虛潮熱，隨即先投滋陰之品，如此不顧脾胃虛弱，則脾胃更弱，氣陰亦難恢復[1]307[19]。后于1975 年5 月隨訪，患者不僅體重增加近4 kg，體力逐漸旺盛，胃口開，惡心納差未再出現，且肺結核病情亦無復發，體現培土生金、待土旺而金生的五臟相生運用。

6 結語

本文經追溯、挖掘及整理黃文東教授治療脾胃病論述、醫案及經驗等，系統歸納和總結了黃老“輕、靈、流、通”的臨床思維特色，可見其遣方用藥、運籌帷幄間無不體現中醫學整體觀念和辨證論治的特點，充分體現了對中醫學的傳承與發展。黃老治療內傷雜病總以脾胃為中心，“立論以和緩平正為宗，治法以清潤平穩為主”，如用藥精練、處方平淡，又如強調氣機調暢、注重潤燥有別，再如制定藥后醫囑、推崇異病同治等，跟隨病機演變、疾病發展不同階段采用不同治法，頗具中醫學理論與臨床思維的代表性，值得同道進一步研究并推廣。