從張伯禮教授驗案看“虛不受補”病證診療策略*

高寧，秦廣寧，昝樹杰，王佳寶，江豐，龐穩泰，秦秀德

（1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；3.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院深圳市中醫院，深圳 518033）

藥品不良反應是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。隨著醫療資源的擴增，藥物應用的普及，藥品不良反應及事件報告比例逐年攀升[1]?！疤摬皇苎a”是指虛證之人服用補益藥后療效欠佳并出現相關的不良反應，亦包含因體質差異等諸多因素導致補益藥難被機體轉化起效的現象[2]。解決好此類問題，不僅有利于提升中醫藥辨證論治的整體思路，更有利于提高中藥安全性。該文試從張伯禮教授驗案一則分析“虛不受補”類病證的病因病機、體質特點及治療策略等，以饗同道。

1 典型病案

患者女性，58 歲，2023 年5 月9 日首診，心悸間作3 年余。3 年前無明顯誘因出現心悸就診于當地醫院，診斷為陣發性心房顫動，多次行射頻消融術仍陣發房顫，為求中醫調治，求診于本院門診?？滔掳Y見：心悸間作，伴黑曚、頭暈、乏力、咽部緊縮感，時BP：90/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），胸悶氣短，胃脘痞脹，噯氣頻頻，耳鳴如蟬，夜間尤甚，視物昏花，入睡困難，小便渾濁伴泡沫，排尿淋漓不盡，大便調。既往高脂血癥病史。舌淡黯嫩，苔微黃細膩，脈細。中醫診斷為：心悸，濕熱瘀滯證。治以清熱利濕，健脾補腎化瘀。處方如下：茵陳15 g，蒼術15 g，黨參15 g，茯苓20 g，清半夏15 g，黃連15 g，葛根20 g，降香15 g，五靈脂15 g，延胡索15 g，丹參30 g，郁金20 g，澤瀉20 g，焦山楂15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，苦參15 g，柏子仁30 g，夜交藤20 g，生龍齒30 g。2 日1 劑，每劑3 煎，早晚溫服。

患者服上方4 付后心悸發作頻次較前增加，出現口腔潰瘍、牙齦腫痛、偏側頭痛，遂自行停藥，門診復診。易方如下：茵陳20 g，蒼術15 g，沙參15 g，知母20 g，清半夏15 g，黃連15 g，白芷15 g，生石膏20 g，丹參30 g，郁金20 g，三七粉6 g（沖服），玉竹20 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，苦參15 g，酸棗仁30 g，夜交藤30 g，合歡花20 g，生龍齒30 g。煎服法同前?；颊呤厣戏椒幒?，未有不適，囑繼服第二方十劑，電話隨訪，諸癥緩解，體已安適。

2 按語

患者為中老年女性，根據癥狀及舌脈辨為濕熱瘀滯證，究其本源亦兼脾腎兩虛。處方用藥以茵陳、蒼術運脾燥濕，清利其熱，兼瀉濁散瘀；考慮患者虛實夾雜、寒熱錯雜，遂酌取輕量黨參、云茯苓伍蒼術健運脾氣，燥利濕濁；實邪困阻氣機，癥見胃脘痞脹，噯氣頻頻，施以半夏、黃連辛開苦降，斡旋樞機；痰濁者，氣血為之行澀，最易與瘀互生膠結，針對心脈瘀阻、心失所養病機選用降香、五靈脂、玄胡、丹參、郁金活血藥隊痰瘀并治，理氣通絡，相互為解；予葛根、女貞子、墨旱蓮滋補陰液，濡潤脈道，益氣養陰，以防辛香走竄之品傷陰耗血；苦參清熱燥濕，生物堿成分具廣譜抗心律失常作用[3]；下焦蘊濕，澤瀉淡化利濁兼瀉熱；針對患者虛實夾雜、心神不寧的病理特點選用柏子仁、夜交藤、生龍齒安神鎮潛寧心。

《長沙藥解》曰：“（桂枝）能止奔豚，更安驚悸?！毙募虏话布兲撜呖蛇x用桂枝一類通心陽的溫燥藥物，虛實夾雜者卻不宜選用，溫燥藥物例如桂枝、麻黃等提取物對心率起正向調節作用，僅適用于緩慢型心律失常[4-5]。中藥的偏性是把雙刃劍，現代藥理研究顯示烏頭、細辛、人參、葛根等藥物均有明確治療心律失常的作用，然臨證辨證偏差時，亦可致心律失常[6-9]。針對此例患者，張教授斟酌再三，細致把握，然輕量黨參、降香、澤瀉即出現口腔潰瘍等“上火”癥狀，心悸發作頻次增加，辨其上盛下衰，考慮與特異體質、溫燥藥性及滲利藥耗傷陰津相關，口腔科就診考慮“牙周炎”，女性機體處于“氣常有余、血常不足”之態[10]，遂去溫補燥藥，原方去黨參、降香、澤瀉，葛根、茯苓量減半。虛實夾雜者，清補濡潤之法為正治，加大養陰清熱類藥沙參、知母、玉竹用量，石膏清降上逆之陰火，升降同施，溫清結合。標本兼施，潤燥合宜、剛柔協濟、淡滲并施?；颊呱漕l消融及中藥調治未達期效，情志不暢，焦慮悲觀，張教授婉言規勸，溫言鼓勵，以喜勝悲，加用酸棗仁、合歡花等養心安神藥，心神并治。后以此方為基礎，把握本虛與標實在不同階段的比重，調治月余，隨訪病情穩定。

3 討論

“補藥上火”與“虛不受補”作為臨證診療中的常見現象，普遍存在于各科[11]。原詞最早見于陳士鐸《本草新編·十劑論》：“或疑需用補劑，是虛病宜于補也。然往往有愈補愈虛者，豈補劑之未可全恃乎……愈補愈虛者，乃虛不受補?！北景富颊咔逯畡t虛，補之則熱，寒熱莫辨，虛實錯雜，用藥多方權衡仍有偏頗，為探求緣由，明晰理法，試從病機、體質、治療策略等梳理規律，以期為臨證提供參考借鑒。

3.1 病機探賾 本虛者予補益劑或有不效者，散見于歷代醫案醫書。吳鞠通認為：“不知虛不受補之癥有三：一者濕熱盤踞中焦，二者肝木橫穿土位，三者前醫誤用呆膩閉塞胃氣、苦寒傷殘胃陽等弊?！盵12]現代有言補之時機不當者（當補不補或不當補反補），有言補之方法、力度不當者（藥不及病，或藥過于?。13-14]，皆莫衷一是，其病機證治至今未有明確的理論體系。

“虛不受補”的病理機制是臟腑虛實夾雜，或兼寒熱錯雜、氣機失調而補不得效。邪氣盛為實，一方面指邪入人體后其勢較盛，機體難以驅邪外出的狀態；另一方面指邪氣的作用下，臟腑功能失調邪氣久居人體所異生之病理產物，表現為羸極有盛候或虛實夾雜的狀態。如有些患者既往存在基礎疾病，表現為內傷狀態，病理狀態本質是虛，卻往往表現為本虛標實、虛實夾雜的復合狀態，例如：虛人外感、虛火喉痹、陰虛痰火、氣虛陰火等。此類雖然存在體虛的病機或癥狀，卻往往在服用了補藥之后會出現牙齦腫痛、口腔潰瘍、痤瘡、鼻衄、頭痛、腹脹、便秘等癥狀或者使原有疾病加重的現象，即通常所說的“虛不受補”。此非純虛之疾，亦非純實之候，虛實兩者互為因果，攻伐補益相悖，扶正有礙于祛邪，祛邪亦有傷正之虞。

病理狀態下，人體陰陽失衡，氣火失調，尤其久病之人，寒熱錯雜證候尤為多見[15]，治療策略相反。氣機失調是產生體虛夾實的又一個病理基礎。由于本體臟腑虛弱久矣，氣機升降樞機不通，出入之路閉塞，補益之劑不能為人體所運化，不益反害。

3.2 體質迥異“虛不受補”的幾個學說：“補不當”說、“不當補”說、“脾胃衰敗而不受藥”說、“特殊體質”說，前3 條從根本上說為治不得法，與醫源相關，臨床亦需辨析體質因素[16]。

“氣體有強弱，質性有陰陽，生長有南北，性情有剛柔，筋骨有堅脆，肢體有勞逸，年力有老少，奉養有膏粱藜藿之殊，心境有憂勞和樂之別[17]”。由于體質的個體差異性，每個機體對藥物的敏感性、反應性不一。臨床有患者對藥物存在特異反應，極易對某些補益藥產生過敏或者排斥反應出現類似虛不受補的癥狀，此時即便辨證施治準確，也難達預期療效，即“特稟質”人群。此類人群常存在先天稟賦不足，主要包括先天性遺傳性的免疫缺陷，過敏反應等[14]。如臨床上患者訴其不耐受熟地黃，每服必致泄瀉，亦有終生不耐人參、黃精者。針對這種“虛不受補”的情況，應細詢病患有無藥物不良反應史或過敏史，避免接觸過敏原，選用類似功效的藥物替代或通過食補代替藥補，做到補而不傷正。

此外，老年人“虛不受補”多因上盛下虛體質[18]。朱丹溪有言：“夫以陰氣之成，止供得三十年之視聽言動，已先虧矣?！奔词埂捌骄訜o事”，亦“有熱證”。說明老年人由于腎臟先于其他臟腑衰敗，自然形成一種水虧陰虛難以涵肝木濟心火，肝心二陽獨盛于上的上盛下虛、寒熱錯雜的狀態。此時若重用補氣升陽，則易助火上炎。

3.3 治療策略 病機判斷無誤，證型辨析準確，理法對應合理，治療策略不當，亦是臨證補益受挫的重要原因。對于此類人群，立法首要原則是“無過”[19]，即攻補兼施，標本兼治，制性糾偏，潤燥合宜，治宜緩圖，厘然有度。

3.3.1 攻補兼施，標本兼治 針對虛實夾雜病機，直補無效，當一清二補，補中寓消，祛邪與補益并舉，達到“祛邪不傷正，扶正不留邪”的目的。明晰是否存在濕濁痰飲、瘀血氣滯等實性病理因素，祛邪務盡，正如《千金方·治病略例》所言：“凡服補益者，必先重服利湯，以攘辟其邪，以開補藥滋養之路也”。治療上若過重其虛，忽視其邪，疏漏標實，則補難得法，助氣生火，助濕化痰，邪氣盛則正愈虛，誤補益疾，法不宜時。陳士鐸論“虛不受補”治療之法宜“補中而增消導之品，補內而用制伏之法，不必全補而補之，更佳也”。臨證需動態把握正虛與邪實的權重比例，補有取舍，攻補兼施，貴在通補。

3.3.2 制性糾偏，潤燥合宜 本虛無外乎臟腑陰陽氣血虧虛。治療上甘溫助陽必用香燥，易發虛火；甘寒滋陰必用涼潤，有礙陽氣。張教授臨床上常采取藥性相左或使用藥隊配伍形式來制性糾偏，協同增效，常選用藥性平和，補力和緩，藥食兩用的平補、清補之品，如：太子參、山藥、苑絲子、三七、石斛、玉竹、黃精、枸杞、女貞子、墨早蓮、仙鶴草等，溫香甘平，忠厚和平，用之甘淡平和，潤燥適度。秉持益氣忌壅滯，養血忌滋膩，滋陰忌苦寒，助陰忌泄氣原則，用寒遠寒，用熱遠熱[20]，注重使用半夏、黃連辛開苦降，斡旋樞機，把握劑量并依四時特點，選擇適宜的補益之品。屬上實下虛者，在選用補氣或補陽藥的同時，多取女貞子稟天地至陰之精，旱蓮草汲夏至陽長之氣，益下以榮上，或佐以潛鎮之品，以牽制肝、心二陽的升發。

3.3.3 治宜緩圖，厘然有度 補益之品多性緩滋膩，非收功于朝夕。臨床上遣藥時宜平補、漸補，制方謹守久虛輕補、小劑緩投原則[21]，“起沉疴于妙用小劑之中，救虛損于中州清養之間”，特異質體質患者應個體化調整用藥方案及劑量，正如《素問·至真要大論》中所言：“治有輕重，適其至所為故也?！?/p>

藥物治療的劑型同樣重要，當臨床上使用中藥湯劑內服而“虛不受補”時，改用丸散劑為其妙用[22]?！巴枵呔徱病?，緩補以生“少火”。這種補法的精究，正是為了更有效的扶正固本，且丸散劑大多為減毒的緩釋劑型，可平穩長久地釋放藥效，尤其適合久病體虛、“虛不受補”之人。

4 小結

本文通過臨證“虛不受補”驗案一則的辨治，初步探究此類病證及人群的病因病機、體質特點及治療策略，有助于臨床醫生提前把握、判斷?！包S連救人無功，人參殺人無過”，補益藥品補不得法亦同毒藥。臨床應用廣泛的益氣養陰類補益藥在2022 年中藥嚴重藥品不良反應/事件報告例數排名第3 位[1]。對于此類藥品，需重視臨床安全、合理、有效應用?！疤摬皇苎a”病機駁雜，治療當攻補同施，補宜兼行，藥量宜輕，藥性宜平，多措并舉，循序漸進，治宜緩圖，以求治之于本，勿犯虛虛實實之戒。筆者在此所舉者概之大要，以期臨證舉一隅而三隅反，啟示臨床。