經肛門手術治療出口梗阻型便秘研究進展

梅君蔓，高記華，田茂生，張 歡，徐文聰，王海鑫，李 甜

便秘是第二大常見的消化系統疾病，原發性便秘又分為慢傳輸型便秘（slow -transmitting constipation，STC）、 出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）及以便秘為主的腸易激綜合征（irritable bowel syndrome-C，IBS-C）[1]。排便過程是一個復雜的生物調節過程，任何一個環節異常都可能導致便秘，OOC 綜合了功能性便秘與器質性便秘的常見病因及癥狀。OOC 的常見病因有飲食習慣與生活習慣不良、環境改變導致膳食纖維攝入不足、腸內菌群失調；因焦慮、抑郁等精神障礙或進食障礙導致直腸敏感度降低、盆底肌功能減弱；因年齡、分娩或外傷導致直腸內脫垂、直腸前突、腸內套疊、會陰下降及恥骨直腸肌痙攣，其中90%的OOC 患者存在直腸前突或腸內套疊情況[2]。臨床上常以X 線排糞造影、磁共振排糞造影、盆底超聲等影像學方法進行檢查，肛門直腸測壓，球囊逼出試驗等輔助檢查結果作為OOC 的診斷依據，OOC 的排糞造影顯示為直腸前突、直腸黏膜脫垂、盆底肌痙攣、會陰下降，甚至會兩種及以上情況并現。以針灸、中藥治療為主的保守治療可以緩解輕度OOC癥狀，而對于中重度的OOC，存在不良反應且療效不穩定的情況[3]。20%左右的OOC 患者最終選擇并受益于手術治療[4]。硬化注射療法被廣泛應用于肛腸疾病的治療，其原理是利用硬化劑使局部黏膜組織發生無菌性炎癥反應，從而使其硬化黏連于直腸肌層，固定其形態，最終得到較高的治愈率[5]。臨床上治療OOC 常用的經肛門直腸手術有痔上黏膜環切術（PPH 術）、經肛吻合器直腸切除術（STARR術）、選擇性痔上黏膜切除吻合術（TST 術）及自動套扎術（RPH 術）等方法。手術可直接糾正其解剖異常，但術后并發癥多、遠期療效不佳[6]，且尚無公認的標準術式。本文針對OOC 現有的聯合術式及其療效進行綜述。

1 經肛門手術在OOC 中的應用與局限性

1.1 經肛門手術在OOC 中的應用 意大利學者Dr.Antonio 發明了痔上黏膜環切吻合器并開創PPH術，該術式對患者的直腸黏膜和黏膜下層組織進行環形切除，避免了神經豐富區域，糾正其解剖形態。與傳統術式相比，PPH 術具有出血少、手術時間較短、疼痛較輕等優勢[7]。該術式可用于治療由直腸內脫垂或直腸前膨出導致的OOC。

STARR 術選用口徑更大的吻合器或雙吻合器，術后能在較短時間內通過糾正直腸黏膜套疊，明顯改善梗阻癥狀，復發率低；但長遠來看術后可能會有大小便失禁等嚴重并發癥，有復發甚至二次手術的風險[8]。

TST 術目前被肛腸治療界認為是治療OOC 安全性較高的微創手術[9]，其理論依據來自中醫“分段齒形結扎術”，利用吻合器切除肛墊上方黏膜及黏膜下層組織，是中醫與現代醫學在肛腸疾病中的有益結合。

RPH 術由中醫傳統結扎術發展而來，膠圈套在松弛的黏膜上，使其缺血壞死、最終脫落。經過套扎器的不斷改進、套扎術的應用更加廣泛和深入，不僅適用于內痔，也適用于直腸黏膜脫垂所致的OOC，且術后并發癥較少，是OOC 手術治療中創傷最小的方案[10]。

1.2 經肛門手術在OOC 中的局限性 經肛門直腸手術較為安全有效，并在臨床上被廣泛應用，但該手術本身會對于直腸后壁具有一定程度的創傷[11-13]。在綜合因素作用下，經肛門手術后易出現尿潴留、術后疼痛評分高、吻合口狹窄、下腹部或肛門部疼痛、術后出血、術后排便困難等并發癥[14-15]。長達10 年的隨訪發現，經肛門直腸手術的遠期療效并不理想，復發率高達10%，既往有泌尿系疾病或婦科疾病史、便秘評分較高等都是導致術后OOC 復發的高危因素[16]。術后并發癥和遠期復發率都是臨床亟待解決的問題。

2 硬化注射療法

2.1 硬化劑與注射治療 常見的硬化劑有聚桂醇注射液[17]、乙醇、50%葡萄糖、油性苯酚注射液、石碳酸杏仁油注射液、5%魚肝油酸鈉等西藥制劑，有復發率高或治愈率低等不足之處[18-20]；現還有以明礬、五倍子為主藥的消痔靈注射液，以白礬、赤石脂、黃藤素為主要成分的礬藤痔注射液等中西藥綜合制劑，較前者有所改進、臨床療效較好[21]。中醫注射療法以《素問·至真要大論》中“下者舉之”為治療原則，在肛腸疾病中主要用于內痔出血、內痔脫出、直腸內脫垂等疾病，可達到直腸黏膜止血、硬化的治療目的。

2.2 注射療法的作用機制“酸能收斂，澀能固脫”是中醫固脫療法的治療原則。消痔靈作為重要的硬化劑，臨床應用廣泛，配伍制藥較為成熟，具有酸澀收斂、清熱消腫等功效。其主要成分五倍子有收濕斂瘡、澀腸止血之功。明礬在《本草蒙筌》中被記載道：洗脫肛澀腸，敷膿瘡收水。中醫認為OOC 證屬氣虛不固、津虧腸燥，通過補中益氣、潤腸通便等辨證論治，能在一定程度上緩解病痛[22-24]。

研究表明注射治療直腸內脫垂能增加直腸黏膜的黏膜密封性，即通過藥物作用使黏膜發生纖維化、淋巴血管擴張、異物反應和脂肪肉芽腫等病理改變[25]。五倍子中70%以上的物質為鞣質[26]，鞣質作用于黏膜后可釋放堿性成纖維細胞生長因子，并加快胚胎細胞生長以促進愈合[27]。明礬的主要成分十二水合硫酸鋁鉀具有致炎作用[28]，可導致黏膜組織纖維化。當五倍子的有效成分達到一定濃度并加上明礬的作用時，會加速黏膜下血管變形、壞死，纖維母細胞增多，隨著無菌性炎癥的進行，肉芽組織包裹壞死組織形成瘢痕、黏膜纖維化，最終達到增加黏膜密封性的效果。

2.3 硬化注射的臨床療效 魏巍等[29]對60 例以直腸前突為主癥的OOC 患者采用消痔靈注射固脫術進行治療，治療后總有效率達96.67%。經肛門直腸手術與硬化注射術聯合治療比單純手術治療遠期療效好，術后恢復時間短，且并發癥少。經肛吻合器黏膜環切術與硬化注射療法聯合應用能有效減少術后遲發性大出血等術后并發癥[30]。

3 聯合治療在OOC 治療中的應用

3.1 聯合治療的方法 經肛門手術完成后，黏膜切除術的吻合口或出現活動性出血情況和未被切除的黏膜，套扎術的未被套扎部分存在少部分黏膜，這些黏膜依然松弛、脫垂，是疾病復發、術后疼痛或墜脹不適等并發癥的隱患所在。聯合治療通常是經肛門手術完成后根據病情需要進行直腸周圍間隙注射或黏膜下層注射。

直腸周圍間隙注射是于直腸周圍距肛門1～2 cm的間隙處，重點集中在骨盆直腸間隙和直腸前、后等間隙，當針頭緊貼直腸外側壁刺入5～7 cm 過肛提肌有落空感時，呈扇形注射硬化劑，待硬化劑起效可發揮懸吊直腸的作用。黏膜下層注射則是依據排糞造影大致判斷直腸黏膜脫垂最嚴重的部分，然后在肛門鏡下重點觀察經肛門手術后黏膜松弛、褶皺的部分，將較多的硬化劑注射于此，脫垂不甚者注射較少硬化劑，硬化劑被完全吸收后直腸黏膜發生纖維化與肌層黏連，達到治療直腸脫垂的效果。

3.2 聯合療法的臨床療效 張波等[31]運用PPH 加硬化注射術治療OOC，在臨床上取得滿意的治療效果，具有術后恢復時間短、遠期療效良好等優勢。林友彬等[32]開展的臨床觀察表明PPH 聯合硬化劑于直腸周圍注射治療OOC 后，肛門形態恢復良好，無肛門失禁、肛門狹窄、大出血等并發癥；潘中平[33]也在臨床實踐中驗證了這一結論。

周世勇等[34]在治療直腸黏膜內脫垂為主的OOC 臨床研究中，觀察組使用TST 手術聯合聚桂醇點狀注射療法，對照組僅用TST 術，前者有效率達98%，后者為96%；且相對于對照組，觀察組的術中出血量、尿潴留等短期并發癥更少，大便失禁、排便困難、頑固性疼痛以及肛門分泌物等長期并發癥發生率更低。王世賀[35]用TST 術聯合硬化注射治療33例直腸黏膜脫垂為主的OOC 患者，治愈率為36.4%、顯效率達30.3%、好轉率為15.2%，總有效率達100%。TST 術聯合硬化注射治療OOC 除了比單純TST 術有優勢，與單純PPH 術、單純STARR 術相比，在近期（1 個月）療效相似的情況下，術后并發癥更少，遠期（1 年）療效更佳[36]。

耿道國[37]分析了36 例RPH 術聯合消痔靈注射術治療以直腸前膨出為主要病理改變的OOC 患者，總有效率為100%，隨訪1 年無復發。曹陽等[38]通過400 例臨床觀察也得出相似結果，同時得出RPH術和RPH 術聯合硬化注射的術后遲發性出血發生率分別為3.00%和0.33%，提示聯合治療組有明顯優勢。王佳麗[39]在治療重度直腸前突為主的OOC 臨床實驗中發現，與Block 術相比，RPH 術聯合消痔靈注射療法的操作方法簡便，術后并發癥少、創面愈合時間短、感染率低。

劉學武等[40]通過臨床研究分析發現，相比于單純STARR 術治療，STARR 術聯合消痔靈注射治療OOC 患者術后出血、排尿困難、肛門疼痛等癥狀的總發生率均較低者，有統計學意義（χ2=5.35，P=0.021）。李鑫磊[41]在治療OOC 的臨床實驗中得出結論，即STARR 術聯合注射治療比單純STARR 術后疼痛評分更低、并發癥發生率少，有顯著優勢。但臨床應用手術聯合硬化注射時，需嚴格把握硬化劑的使用時機，防止術后直腸狹窄。

4 討論與展望

慢性便秘中有60%是OOC[42]，其全球發病率約為14%[43]，主要表現為排便費力、排便不盡感、肛門墜脹感等。排便是盆底肌群大規模收縮的過程。糞便干燥、腸道微生態改變、感覺神經調控失常等因素可致盆底肌運動功能障礙。女性的OOC 患病率是男性的2.2 倍[44]，且患病率隨著年齡增長而增加，由于女性肛提肌神經在特殊解剖位置，易在陰道分娩過程中受損，直腸向陰道方向膨出、肛直角變小[45]，甚至直腸感覺遲鈍或排便沖動異常，這些均為女性OOC 的病理機制[46-47]。老年人尤其到65 歲以上，各項機能減弱，盆底部橫紋肌、肛提肌等肌群的肌力減弱、功能障礙，導致OOC 患病率更高（約為18%）且病情頑固、復雜[48-49]。隨著人口老齡化及生活方式的改變，慢性便秘人群在逐漸擴大[50]，患者常因不夠重視而錯過最佳治療時機，發展成腸穿孔、腸梗阻等其他結直腸疾病，且風險隨著便秘的嚴重性而增加，甚至因此成為心血管疾病的誘發因素。OOC 的具體發病機制尚未明確，各級醫療機構應加強對相關人群的教育，強調預防大于治療。無論病因如何，OOC 的初始治療多以調整飲食和改善生活習慣為主，譬如建議攝入足夠多的水、纖維素及益生元，鼓勵定期運動、固定排便時間以幫助排便反射的發生。臨床上倡導對OOC 患者優先給予充分的非手術治療手段：中醫對OOC 的治法內以通泄、補氣及外用中藥灌腸為主；現代醫學常用生物反饋治療，通過改善生理行為和結直腸功能來發揮療效。目前現有的保守治療方案對于緩解便秘的癥狀效果有限，不能從根本上改變其異常的解剖形態，病情容易反復。

對于OOC 相關的肛門良性疾病，經肛門的微創手術安全有效、創傷更小、更值得推薦[51]，加之硬化劑的作用，術后出血、肛門疼痛、肛門狹窄等術后并發癥減少，術后創面愈合時間縮短，彌補了單純經肛門手術遠期療效差、復發率高的缺點。經肛門手術聯合硬化注射療法臨床療效好，患者滿意度高，值得推廣。

隨著臨床上經肛門直腸手術和硬化注射技術的普及與不斷改良，各技術手段的優缺點日漸清晰，聯合治療或成為OOC 患者治愈疾病、改善生活質量的法寶。在影像學技術的支持下，醫務工作者對OOC 診斷的精確度不斷提高，對聯合治療的選擇更加游刃有余。各學科需相互交流、緊密合作、中西結合才能不斷提出更有針對性、更具個性化的OOC 防治方案，從而為患者減少痛苦、提高患者的生活質量，進一步為臨床醫學發展做出貢獻。