頸椎類風濕性關節炎的臨床特點及診療進展

余信誠 ， 查丁勝,2*， 賀少杰 ， 趙振宇 ， 蔡興達

1.暨南大學附屬第一醫院骨科，廣州 510630； 2.暨南大學附屬順德醫院骨科，廣東 佛山 528305;3.廣州市番禺區中醫院骨科，廣州 511401

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis, RA）是一種慢性侵襲性的自身免疫性疾病，據相關統計，發達國家發病率0.5%～1.0%，我國略低，約 占0.28%～0.36%，主要見于35～50 歲 群體[1,2]，女性多見，約43%～88%的患者存在頸椎受累[3]，是頸椎最常見的炎性疾病，其中寰枕關節（atlanto-occipital joint，AOJ）和寰樞關節（atlanto-axial joint，AAJ）是唯一沒有椎間盤的椎體節段，僅由滑膜關節組成，受RA 影響最大[4]。RA 累及頸椎時，早期出現滑膜炎性改變侵犯頸椎軟組織，隨病情進展，炎性血管翳累及椎體骨質，引起骨侵蝕和韌帶松弛，造成頸椎不穩，主要表現為3 種形式：寰樞椎半脫位（atlantoaxial subluxation，AAS）、垂直半脫位（vertical subluxation，VS）和下頸椎半脫位（subaxial subluxations，SAS），其中以AAS 最常見，占頸椎受累的65%，其次為SAS 及VS，發生率分別為20%～25%和15%～20%[5]。病情進展還會導致脊髓、神經、腦干受壓以及椎體結構的侵蝕性骨折，現就頸椎RA 的病理機制、臨床特點、影像學改變及診療特點進行綜述如下。

1 頸椎RA 的病理生理

RA 的發病機制復雜，有研究報道其產生是基于環境和基因遺傳易感性因素共同作用的結果，環境因素如粉塵暴露、香煙煙霧等，尤其是代表“內部”環境的微生物群[6]。而與發病相關的基因多與免疫反應及調節有關，相關研究表明[7]，細胞周期蛋白依賴性激酶1 基因（CKD1）及鋅指蛋白804a（ZNF804a）與RA 病情嚴重程度及活動度密切相關。另外，MHCⅡ（組織相容性復合體Ⅱ類分子）的基因可通過多種免疫反應相關的共同刺激通路和細胞內調節途徑導致免疫激活或失活[8]。

頸椎向上起始于顱脊交界，隨后為寰椎（C1）和樞椎（C2）以及下頸椎（C3～C7），C1為一環狀骨，向上與枕骨以側塊和枕骨髁形成AOJ，向下以前弓內緣與樞椎齒狀突構成AAJ，AAJ的穩定性主要依賴于橫韌帶、齒狀突以及關節之間的側塊等，在RA 侵襲頸椎時更容易發生病變及不穩，而AOJ 是一對類似馬鞍狀關節，較AAJ 更加穩定。RA 患者頸椎受累時，成纖維樣滑膜細胞被激活，包括肥大細胞、中性粒細胞及巨噬細胞在內的免疫細胞進入滑膜，炎性細胞因子和介質相互作用導致滑膜炎性浸潤[9]。同時，AAJ、鉤椎關節、棘間韌帶、齒突尖韌帶、翼狀韌帶和寰椎十字韌帶等的炎性浸潤提示侵蝕性血管翳形成，引起齒狀突侵蝕和韌帶松弛，亦可使骨韌帶復合體的完整性受破壞，導致AAJ 穩定性下降，發生以前后脫位為特征的AAS，也可發展為VS 及SAS，VS 也稱顱底凹陷，齒狀突脫位上移進入枕骨大孔[4,10]，可導致患者腦干及顱神經受壓。

2 頸椎RA 的臨床特點

多數頸椎受累的RA 患者早期多無癥狀，隨著病情進展，出現頸椎不穩，這些患者往往以頸痛為主訴就診，大部分頸痛位于顱脊交界處。

RA 侵襲頸椎致AAS 多由寰樞關節間磨損致穩定性降低，繼而關節周圍血管翳增生，壓迫脊髓、神經和血管而出現一系列神經或血管癥狀，患者常出現頸枕部間歇性疼痛，可能與頸椎失穩所致枕大神經受壓有關，站立及活動時加重，平臥休息或頸部制動時癥狀緩解。若出現頸痛后未重視，疾病進展至VS 導致顱骨沉降，患者可出現神經受壓相應的一系列癥狀，如迷走神經、舌咽神經或舌下神經受損時表現為吞咽困難、飲水嗆咳、發音障礙等，當三叉神經脊束核受壓則有面部感覺減退或疼痛等；若患者脊髓受壓，表現為雙下肢乏力、步態障礙、肢體感覺異常、雙手精細動作障礙、腱反射亢進等脊髓受損相關癥狀，嚴重時可出現脊髓空洞癥甚至猝死[5]。SAS 主要系下頸椎鉤椎關節及周圍軟組織受炎性血管翳侵犯，形成肥大的瘢痕組織壓迫脊髓和椎動脈[11]，患者癥狀以頸部疼痛及僵硬為主，病情嚴重時頸椎也可出現滑脫、后凸和“階梯樣”畸形[12]，這類畸形同樣可壓迫脊髓和神經引起相應臨床表現。目前針對RA 患者頸椎受累的神經功能情況，采用Ranawat 分級來進行評估，Ranawat Ⅰ級及Ⅱ級神經功能損傷較輕，Ⅲ級則伴有運動功能障礙[13]。

3 頸椎RA 影像學特點

頸椎RA 的癥狀往往缺乏特異性，因此確診必須結合影像學表現，目前常用的影像學檢查包括X-ray、CT 以及MRI，三者對判斷頸椎骨性結構和韌帶是否異常及神經和脊髓受壓的嚴重程度各有意義。

X-ray 片作為出現臨床癥狀或篩查的一線影像學檢查，頸椎X-ray 開口位和動力位片可顯示椎體骨質減少、序列和畸形、椎體間小關節紊亂以及齒狀突本身糜爛，為頸椎的穩定性提供解剖學依據[14,15]。開口位片，對于評估齒狀突病變分期有及其重要的價值：0 期：齒狀突正常；Ⅰ期：齒狀突輕度到中度侵蝕破壞；Ⅱ期：齒狀突呈蠟燭狀或鉛筆狀，提示重度破壞；Ⅲ期：齒狀突消失[16]。動力位片則可觀察頸椎活動的穩定性。頸椎CT 及MRI 則用于已存在頸椎受累癥狀或X-ray 已明確頸椎病變的RA 患者的進一步檢查，X-ray 雖為一線檢查，但其對輕微的骨質變化、滑膜病變及血管翳形成敏感性較低，CT 則能更好地顯示齒突、關節突的侵蝕和齒突骨折。CT 對骨性結構能有很好的顯示，術前基于軸向CT 掃描的矢狀面重建對頸椎RA 診斷和手術規劃有著重要意義。而在神經、脊髓以及其他軟組織方面，MRI 是當前最為敏感的影像學檢查，可觀察到血管翳引起的脊髓壓迫，因此，在疑似或X-ray 片中發現異?；蚣顾?、神經根病變的患者均應行MRI 檢查[4]。MRI 費用高、檢查時間長，有些兒童及幽閉恐懼癥患者難以配合，而且那些裝有心臟起搏器或其他鐵磁植入物的患者會被禁止行MRI 檢查[17]，這種情況下，可用CT 進行替代評估。相較于傳統影像學檢查而言，肌肉骨骼超聲（MSUS）可檢測關節內積液、滑膜的厚度以及各種軟組織和骨骼的受累、異常血流信號改變、關節退變等相關信息，具有早期診斷價值，但MSUS 對操作醫師水平要求較高，其水平高低對頸椎RA 侵蝕診斷的準確性起著決定性作用[18]。條件允許的情況下，對于無法配合及不能行MRI 檢查的患者，亦可考慮MSUS。

當RA 侵襲寰樞椎骨質及韌帶致AAJ 連接處活動度過大，齒狀突可向前、后、橫向以及軸向發生脫位，導致脊髓受壓發生病變。目前臨床以齒狀突前后方向脫位多見，多用寰齒前間距（AADI）和寰齒后間距（PADI）評估脫位情況，AADI 指齒狀突前緣皮質層到寰椎前弓后緣皮質層之間的距離，正常成人AADI 小于3 mm，兒童不大于4 mm，若側位片AADI 大于5 mm，或者頸椎動力位過屈和過伸AADI 之差大于3 mm 時，表明齒突橫韌帶和寰樞椎關節囊之間已出現不穩，若AADI 大于8 mm 則很大幾率存在脊髓受壓，甚至有癱瘓風險，是AAS的手術指征。但AADI 評估脊髓壓迫程度的可靠度并不強，相比之下PADI（齒狀突后緣到寰椎后弓前緣之間的距離）更能反映C1 節段的有效脊髓空間（SAC），正常成人PADI 通常在19～27 mm 之間，SAC 不小于13 mm，PADI 小于14 mm 時多存在一定程度脊髓受壓，并且常并發VS[19]。

VS 其發生率常與疾病的嚴重程度相關，在病情較輕的患者中少見，致殘率高達88%[20]。目前已有幾種常用針對VS 的影像學測量方法：McGregor 法，測量齒狀突頂部到McGregor線（硬腭和枕骨大孔后緣連線）的距離，當齒狀突頂部超出McGregor 線4.5mm 以上，提示VS；Ranawat 法，指在頸椎X-ray側位片上測量C2椎弓根到C1橫軸之間的距離，若女性小于13mm，男性小于15 mm，提示異常。除此之外還有Redlund-Johnell 法、Chamberlain 法、Clark 法 等 多 種 測 量 方 法[21]。但 相比之下，Ranawat 法及McGregor 法更簡易，臨床的可操作性強，且Ranawat 法比McGregor 法更有意義[22]。當AAJ 脫位時，下方頸椎應力也會相應改變而發展成為SAS，因此SAS 通常與AAJ 不穩并存，X-ray 側位片顯示以C2-3和C3-4椎體滑脫為主要特點的階梯樣改變，當上下椎體相對位移超過3.5 mm，可診斷為SAS，這種不穩同樣將C3-C7 包含在內。臨床以患者X-ray 側位片下測得椎管寬度來評估狹窄及脊髓受壓程度，若椎管寬度小于14mm 通常表示存在明顯狹窄，神經功能多為Ranawat II 級 或III 級[10]。

4 頸椎RA 的治療

對已經確診頸椎受累的R A 患者，其治療不應局限于頸椎，應同時考慮RA 的基礎治療，以藥物治療聯合外科干預才可能取得較理想的效果。

4.1 頸椎RA 的保守治療

保守治療主要以藥物為主，RA 發病3 個月的患者內盡早選用病情緩解的抗風濕藥物（DMARDs），在遵循早期、聯合、個體化、新藥使用的治療原則上，可顯著改善臨床病情進展和結局[23]。但如果頸椎侵蝕已經存在，則不會改變疾病的進展方向[24]。而且有研究表明，RA 患者早期接受聯合治療與單一治療相比，接受聯合治療的患者5 年隨訪AAS 的發生率更低[25]。此外，對于只有頸痛而尚未出現神經脊髓受壓的患者，也可行頸托固定或牽引固定，同時對患者進行健康教育及頸深部肌肉強化訓練[26]。楊軍[27]等人對57 例患有頸椎RA 的患者術前行持續顱骨牽引2 周后復查頸椎側位X-ray 發現，可部分復位或完全復位者有40 人（70.2%），未復位者17 人（29.8%），57 人中有27 人（47.4%）神經癥狀得到緩解。因此，患者未出現神經脊髓癥狀時，保守治療可在一定程度上緩解患者癥狀及延緩病情進展，一旦患者出現神經系統癥狀，手術治療預后更佳[28]。有學者稱，早期手術對于頸椎受累的RA 患者是有利的，手術可延緩受累椎體的炎性破壞，比如早期的寰樞椎不穩在術后的隨訪中可觀察到齒狀突周圍增生的血管翳較術前顯著減少甚至消失[29,30]。

4.2 頸椎RA 的手術治療

對于手術治療而言，目前臨床以頸枕部出現經保守治療仍難以緩解的頑固性疼痛以及明確的神經脊髓損傷癥狀為主要的手術適應癥[31]。頸椎受RA 侵襲后會因椎體骨質侵蝕及關節畸形而導致穩定性降低；此外，病變形成炎性肉芽腫向椎管發展會進一步壓迫脊髓，長期受壓后導致脊髓功能受損，嚴重者會出現猝死。一般當病變發展至VS，患者預后通常不理想，且患者病程越長，圍手術期風險越高，預后越差[11,32]。

結合頸椎RA 病理生理特點，手術主要包括減壓手術和融合手術，減輕神經脊髓壓迫并且恢復或重建頸椎穩定性，以防止病情加重。早期在僅有AAJ 不穩而未合并頸椎畸形的情況下，C1 側塊與C2 椎弓根螺釘固定（C1LM-C2P）是目前最常用的手術方法[10]。Ryu 等[33]人研究表明，C1LM-C2P 融合率及并發癥與經關節螺釘（TAF）技術相當，但C1LM-C2P 術后一年寰齒間距（ADI）較低，兩種手術對比后顯示，C1LM-C2P 技術固定的效果更佳。對比TAF 而言，C1LM-C2P 技術螺釘方向、通道及深度較TAF 更易把握。但C1LM-C2P 需保證螺釘所置入通道椎骨的厚度足以容納放置螺釘的橫徑，而且手術過程中需要暴露較大范圍，增加了暴露C1后弓過程中損傷C2神經根以及靜脈叢的風險[34]。此外，若患者存在椎動脈異常，在進行寰樞椎固定融合前，C1LM-C2P 或TAF 可能會對椎動脈造成損傷或者侵犯橫突孔，這時C2椎板交叉螺釘固定就成為了首選[35]。對于已發展至不可復性寰樞椎脫位的患者，常先對AAJ 松解后再固定融合，有學者開發一種涉及內鏡下經鼻前部松解術，創傷小且臨床效果佳[36]。當病變進展發生顱底沉降，齒狀突切除成為首選，手術可明顯改善患者神經脊髓受壓癥狀，但會伴隨吞咽困難和尿路感染等少量并發癥[37]。

Zapa?owicz 等[38]人分享了經前路C1-C2經關節螺釘內固定融合的相關經驗，螺釘經C2前下緣過AAJ 到達C1 側塊，這種路徑創傷較小，沒有后路手術損傷頸后肌肉的風險。不僅如此，前路C1-C2經關節螺釘內固定融合過程中置釘偏向外側，螺釘前端隨置釘加深而遠離椎管，降低了脊髓損傷的風險[39]，但其缺點在于螺釘向外深入的同時，與頸椎側方椎動脈的距離會越來越小，增加了椎動脈損傷的風險。近些年來，由于3D 技術的發展，有學者將其與導航技術應用于手術置釘過程，發現該技術能有效提高螺釘置入的準確性，從而降低神經血管相關并發癥的發生[40,41]。

對于頸椎RA 患者手術治療，在AAS 發展到難復性或者不可復性脫位之前，應首選后路手術。Chieng 等人統計發現，在存在神經脊髓受損時，約98%患者接受后路手術后神經系統癥狀改善，但前路手術癥狀改善的患者只有68%[42]。而前路手術主要用于因不可復性顱底凹陷導致的前方脊髓受壓和類風濕性血管翳形成[10]，且前路手術難度大，風險高，因此主張明確頸椎不穩時盡早手術，既能延緩甚至阻止頸椎病情發展，同時能有效降低手術風險。若病情進展已到VS，C1 骨性結構破壞嚴重且螺釘植入困難時，可行枕頸融合固定，置釘還可能遇到因RA 并發或長期口服糖皮質激素導致的骨質疏松，并且部分病例可能已經存在一定程度下頸椎失穩，這時則需延長固定節段以取得良好的固定效果[43,44]。另外，我們需要注意的是頸枕融合固定在手術風險及術后AAS 的可能性均較高[45]。對于單純VS 或合并AAS 的患者，采用C1-C2 釘棒固定的同時應用橫向連接器，可顯著增加術后頸椎旋轉及側彎時的穩定性[46]。SAS 患者病情惡化較快，尤其當存在致殘性結構改變時，就更加體現出手術減壓和恢復下頸椎序列的重要性[47]，但SAS 恢復序列難度較大，單節段融合多達不到手術目的，現多采用多節段固定融合術。Ito 等[48]通過研究發現，在對33 例頸椎不穩的患者行C1-C2 融合術中，19 例術后發展為SAS，說明SAS 不僅是頸椎RA 發展結局的一種類型，也可能發生在頸椎手術后。頸椎術后發生的SAS 通常在術后1 年內，但是RA 進展到SAS 多需要一個較長的病程。RA 患者頸椎受累術后發生SAS，與手術及疾病的自然病程均存在相關性，Yoshida 等[49]對34 例 接 受TAF 和C1LM-C2P 手 術 的 頸 椎 不穩的患者進行隨訪也證實了這一點。另外，頸椎RA 患者在發展到SAS 的臨界時，其神經功能狀態相較于AAS 和VS 差，在手術后癥狀雖會有所改善，但5 年內可能因RA 疾病本身并發癥以及病情繼續進展而惡化[50]。

5 頸椎RA 手術并發癥及預后

5.1 手術并發癥

相比于普通人群的脊柱手術而言，RA 患者頸椎手術術后并發癥的發生率更高。Yoshida 等[51]對34 例接受TAF 和C1LM-C2P 手術患者跟蹤隨訪發現，部分患者出現SAS，而從手術方式來講，C1LM-C2P（12.5%）發病率較TAF（38.9%）低，這種現象可能與C1LM-C2P 手術能盡可能保證寰樞椎最佳角度以及延緩附近結構退變有關。此外，由于RA 患者可能長期服用糖皮質激素藥物，會導致患者骨量減少而椎體強度不足以穩定螺釘而影響術后植骨融合。再者由于RA 疾病本身特點，常規術后并發癥如感染、呼吸和循環系統等的發生率高于無RA 的 患 者[34]。

5.2 預后

頸椎RA 患者預后主要與治療時間及治療方法相關，在患者診斷RA 后，需盡早藥物控制病情進展，還應定期隨訪，警惕頸椎受累的可能性，一旦出現頸椎不穩立即手術干預，患者預后一般較好。

另外，評估頸椎RA 患者預后主要是評估其神經功能的預后，常以PADI 進行評估，PADI 值越小提示SAC 越小或脊髓受壓越嚴重，多預示神經功能預后越差，目前評估RA 患者神經功能常采用Ranawat 分級，正常人PADI 值應不小于14 mm，若RA 患者PADI 小于10 mm，神經功能預后多較差，對于合并顱底凹陷的AAS，PADI 需大于13 mm，術后神經功能才可得到恢復[13]。

6 展望

RA 患者在頸椎受累前或早期能合理地聯合應用抗風濕藥物和生物制劑，并定期隨訪，可有效阻止或者延緩病情。頸椎受累后，保守治療已無法逆轉病情進展，若不及時手術干預，炎性改變致頸椎結構變化將繼發腦干、脊髓和椎動脈等病變而引起一系列癥狀甚至猝死。因此一旦患者出現頑固性頸痛和神經脊髓受損癥狀，應積極手術，疾病進展越深，神經功能預后越差。AAS 患者術后神經功能可大幅改善，若進展到SAS，手術雖可重建頸椎穩定性，但神經功能預后不佳。目前臨床對于頸椎RA 治療手段研究固然重要，但如果能早期診斷并及時治療，才是患者最大的福音。因此，對于已有RA 的患者，阻止或延緩其頸椎的侵襲以及對于那些無癥狀及影像學不穩定但即將發展為有癥狀的患者進行預測并及時采取適當措施將會是未來頸椎RA 臨床防治中的重要研究方向。