醫?；疳t共體總額預算和DRG 支付方式有效銜接的思考

林 浩

鳳陽縣醫療保障基金管理中心 安徽·滁州

一、引言

國家醫療保障局辦公室《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》明確指出，在DRG/DIP政策框架范圍內，協同推進緊密型醫療聯合體“打包”付費。鳳陽縣下轄17個鄉鎮（街道），2018年實現緊密型縣域醫共體建設全覆蓋，現設有鳳陽縣人民醫院、鳳陽縣中醫院2個醫共體。2019年6月，鳳陽縣人民醫院被列為全市首批DRG醫保支付方式改革試點醫院，全縣醫保系統以試點為激勵、以問題為導向，團結協作，主動作為，改革創新，攻堅克難，在市醫保局的大力支持和關心指導下，于2021年正式開始進行實際付費，2022年起實現縣域內DRG醫保支付全覆蓋，同步將緊密型縣域醫共體納入DRG付費改革范圍。

二、以預算為核心促銜接

1.科學編制社?；痤A算

2018年起，鳳陽縣按照全市統一部署，實現了職工醫保、居民醫保市級統收統支、分賬核算的市級統籌運行模式，鳳陽縣醫保經辦部門根據“收支平衡、略有結余”的原則，按照上級批復和同級人大備案流程，科學編制社?；痤A算，合理確定區域年度預算支出，同時通過年中預算調整使預算執行更加科學，2022年全縣城鄉居民醫保收入預算執行率99.41%、支出預算執行率104.07%，均在合理安全范圍內。

2.規范編制醫共體總額預算

在上級批復的社?；痤A算支出框架內，嚴格貫徹執行《安徽省人民政府辦公廳關于推進緊密型縣域醫共體建設的意見》（皖政辦〔2019〕15號）文件要求，城鄉居民醫保當年籌資總額（含預算利息收入）扣除增量基金風險金和大病保險保費，依照不低于95%的比例，確定當年城鄉居民醫?；鹁o密型醫共體按人頭預算總額，按季度預付給醫共體牽頭單位包干使用?？h級醫保經辦機構負責縣外轉診病人和縣內非醫共體成員單位就醫病人(不含大病保險)的醫藥補償費用結算，補償經費從醫共體總額預算中按上級實際發生數額度進行預留，結余超支部分納入年度醫共體清算。

3.精細化落實醫共體總額預算

在醫共體總額預算的框架內，精細化編制項目預算，如普通門診、慢特病、意外傷害和1+4支付方式改革項目（醫共體內DRG預算、門診中醫適宜技術、日間病床按病種付費、精神病按床日付費、腎透析按病種付費）等支出。同時，為促進緊密型縣域醫共體與DRG支付方式改革的有效銜接，在精細化醫共體總額預算的前提下，實行DRG區域總額預算動態調整機制，一是年終清算時醫共體內非DRG預算項目，未使用完的資金可調劑至DRG區域總額預算；二是社?；痤A算調整后，追加的預算支出可調增至DRG區域總額預算（見圖1）。

圖1 醫共體總額預算框架

三、以支付為杠桿促發展

醫保經辦機構根據年度內轄區醫共體獲得DRG結算點數進行清算，清算完成后將結算費用支付給醫共體牽頭醫院，醫共體牽頭醫院可根據DRG分配資金數進行醫共體內部清算，也可自行制定內部清算方案，報同級經辦機構批準后執行。同時，在年終DRG績效考核時，醫共體作為整體參與績效考核評比和資金分配，符合醫共體“人、財、物”統一由牽頭醫院調配的基本原則，解決了不同醫共體之間長期或一直以來沒有清算的問題，以及醫共體之間住院費用的清算。

在2022年未全面實行DRG付費改革前，縣級醫保經辦機構每半年組織一次醫共體清算，對照參保人口屬地和醫共體轄區，以“人”為屬性，按照“哪來哪去”的基本原則，組織兩家醫共體間的內部清算，這種清算模式不僅數據處理量大，且存在不同醫療機構之間費用水平差異、收治標準差異等因素影響，一定程度上會存在不合理性與不公平性。2022年起，DRG點數法替代了醫共體間的清算，醫保經辦機構根據醫共體年度內獲得DRG結算點數進行清算，清算完成后將結算費用支付給醫共體牽頭醫院，牽頭醫院可根據DRG分配資金數進行醫共體內部清算。同時，在年終DRG績效考核時，醫共體作為整體參與績效考核評比和資金分配，符合緊密型縣域醫共體“人、財、物”統一由牽頭醫院調配的基本原則，有效解決了不同醫共體之間清算難、清算不合理的問題。

近年來，鳳陽縣持續完善醫?；疳t共體總額預算，在緊密型縣域醫共體和以DRG付費為主的“1+4”醫保支付方式改革上取得了有效銜接。2020年起，我縣緊密型縣域醫共體城鄉居民醫?；疬B續四年實現了有效結余，基金運行安全、平穩、有序?？h級醫保部門會同相關部門研究制定緊密型醫共體結余資金分配使用方案，明確其中30%用于縣、鄉、村三級醫療機構（按照6∶3∶1比例分配）獎勵性支出，剩余部分用于醫共體建設發展、醫保事業發展和彌補以后年度的合理超支。為充分發揮醫共體結余資金作用，按照“補短板”原則，集中購置了一批急需的醫療設備，有效提升了基層醫療服務能力，形成了“結余—發展—再結余”的良性循環。

四、以考核為抓手促運行

一是強化保障DRG資金量。根據《關于印發〈滁州市2022年度基本醫療保險住院費用按疾病診斷組相關分組（DRG）付費實施細則（試行）〉的通知》要求，各縣（市）按照病組（DRG）點數法結算范圍，分險種結算項目的總額預算增幅不得低于當年籌資總額增幅，原則上不得低于上年預算總額，提升DRG支付對醫療機構的吸引力。二是強化社會基金預算執行。連續3年在縣域經濟考核指標中，對預算收支偏離度進行考核，尤其是支出預算，“超出支出預算-5%～5%得滿分，5%～10%扣0.5分，10%～20%扣0.75分，20%以上不得分（按照預算調整數計算）”，從考核層面進一步強化了對預算支出的全盤掌控。三是強力推行精細化總額預算管理。在縣域經濟考核指標中，將“及時完成年度定點醫療機構精細化總額預算的，要求明確慢病、住院、普通門診等項目”作為“醫保支付方式改革”項目的重要考核指標，提升經辦機構實施精細化預算管理的積極性。四是強化績效考核及結果應用。從粗放式的總額預算超支返還模式全面過渡到精細化的績效考核獎懲模式，在精細化總額預算的前提下，預留5%的資金作為績效考核獎補資金，細化組織管理、質量指標、成本指標、效益指標，科學設置考核分值，以分值確定資金分配權重，提高醫?；鹁毣芾硭胶褪褂眯?，引導醫院規范醫療服務行為、有效控制醫療費用的不合理增長，2022年，鳳陽縣人民醫院、縣中醫院獲評2022年度全市DRG支付方式改革示范醫院，其中縣人民醫院位于全市第一名。五是強化醫?；鸨O管力度。近年來，縣醫保、衛健委等部門高度協作、同向發力，聚焦基金安全底線，以規范管理為目的，構建協同治理新機制。聯合開展“三合理”（合理檢查、合理用藥、合理治療）專項整治行動，充分利用智能審核、監控信息化平臺，對所有醫保費用進行全覆蓋篩查。倒逼醫療機構主動規范診療收費行為，使小病大治、門診轉住院等嚴重浪費醫?；鸷陀绊懭罕娊】档倪`規行為得到有效遏制。醫保經辦機構按季度編制基金運行情況進行分析通報，定期對重點指標完成情況進行監測分析。對于費用異常、漲幅過快的定點醫療機構，由醫保、衛健委、派駐紀檢監察組聯合進行約談、提醒，并納入重點監控范圍。

五、SWOT 分析

結合鳳陽縣2022年度的運行情況，對原醫共體支付方式，和現行醫共體總額預算與DRG有效銜接方式（以下簡稱DRG銜接支付方式）進行SWOT分析，具體情況如下。

1.優勢（Strengths）

（1）醫共體支付方式：緊密型縣域醫共體城鄉居民醫?；鸢慈祟^打包付費，按照“超支不補、結余留用”原則，在一定程度上激勵了醫療機構內部主動控費意識，同時降低醫保經辦機構總額預算分配難度。

（2）DRG銜接支付方式：基于醫?；鹁毣芾淼囊?，精細化項目支出預算管理，在保證醫療質量的同時降低醫療成本，從外部激發醫共體內部和醫共體之間形成良性競爭機制，同時解決醫共體之間住院費用清算問題，有效減少縣域內不同醫共體之間因覆蓋人口不平衡而導致的資金分配矛盾。

2.劣勢（Weaknesses）

（1）醫共體支付方式：從縣域醫共體內部來看，統一管理的難度較大，上級機構過于緊密的管理使得成員機構缺乏自主管理的積極性和權力，難以激發自身動力。同時，將異地就醫費用納入醫共體結算，在預算不足的情況下，極易導致醫共體牽頭醫院拿到錢后拒付異地就醫結算款或扣減成員醫療機構結算資金的現象。

（2）DRG銜接支付方式：從醫?；鸸芾淼慕嵌壬蟻砜?，一是對于財務人員和結算人員素質與政策理解性的要求較高，需要專業人員從事基金精算工作；二是對于醫保信息化和標準化要求較高，醫療機構醫保業務編碼的規范使用和醫保結算清單的準確性，決定了醫療機構DRG支付方式的科學性與合理性。

3.機會（Opportunities）

（1）醫共體支付方式：按人頭打包付費在一定階段和歷史時期，提升了醫共體內基層醫療機構的服務能力，促進了牽頭醫院和基層醫療機構的分工合作，有效推動了合理診療秩序的建立。

（2）DRG銜接支付方式：一是基于大數據分析，從醫院到臨床科室，甚至到一線醫生能夠全面分析診療行為、費用結構等相關指標，從而指導醫療機構優化臨床路徑、科學合理控費。二是對于部分病組，可以通過取消醫療機構差異系數實現“同病同保障”，從而有效促進分級診療的實施。

4.威脅（Threats）

（1）醫共體支付方式：從醫共體外部來看，不同醫共體之間前期確定的覆蓋人口數決定了后期的基金分配額度，再加上長期或從沒有開展醫共體之間的清算工作，導致醫共體之間和非醫共體醫院矛盾加劇，甚至出現互相推諉病人的現象。

（2）DRG銜接支付方式：從結算覆蓋面來看，DRG支付方式目前僅限于大部分的住院費用結算，仍需其他支付方式予以補充。從基金監管來看，現有按項目付費的監管方式已不適用于DRG監管，急需探索適合本地的DRG監管規則。

六、結語

綜上所述，鳳陽縣現行的醫共體與DRG有效銜接方式優于原醫共體按人頭總額付費的支付方式，在社會保險基金預算管理的大框架下，以精細化按人頭總額付費的醫共體項目預算到DRG 區域總額預算，既符合國家開展DRG/DIP支付方式改革的總體思路，也符合安徽省緊密型醫共體的建設目標，為醫共體與DRG的有效銜接進行了有益探索。