陳乃明教授針刺治療甲狀腺功能亢進癥的經驗

●葛寶和

(山東中醫藥大學附屬醫院,濟南250011)

摘要陳乃明教授認為甲狀腺功能亢進癥的發病主要與情志內傷和素體因素等有關,其中主要與肝腎的功能失常有關。其主要病機以陰虛為本,氣、火、痰、瘀為標,在疾病的不同階段其病變機制也不同;辨證分型主要分為肝郁火旺、陰虛陽亢、氣陰兩虛三大證型;針刺治療從肝腎入手,標本同治,以滋陰降火、疏肝補腎為主,并配合祛痰逐瘀、活血通絡、益氣養陰之法;處方選穴以經穴與經驗穴、阿是穴相結合,以及以局部和遠端配穴相結合為主,重視阿是穴,重用背俞穴,善取反應點;針刺操作注重治神與守神,推崇無痛針刺。

主題詞甲狀腺功能亢進癥/針灸療法名醫經驗

陳乃明老師是山東中醫藥大學附屬醫院針灸科教授,為全國名老中醫專家,在其30多年的針灸臨床實踐中,對甲狀腺功能亢進癥(以下簡稱甲亢癥)的辨治有一套獨特而完整的經驗,取得了滿意的臨床療效。從對病因病機的分析,到辨證分型、處方選穴、針刺操作都有其獨到之處。筆者有幸跟師學習,繼承其學術經驗,收獲頗豐,現將其治療經驗要點整理報道如下。

1對病因病機的認識

陳老師認為,甲亢癥在祖國醫學中屬癭病的范疇,其發病主要與情志內傷和素體因素等有關。這是因為許多患者都曾受過精神刺激,幾乎所有病人都有情志不暢的癥狀;素體因素即病人的體質和遺傳因素,本病患者體質多偏于陰虛,家族史傾向明顯。素體陰虛,又因憂思惱怒,久郁不解,或突受精神刺激,情志不遂,郁而化火,氣血凝滯,痰瘀互結而發為癭病。另外,外感六淫、環境居處、飲食偏嗜、房室不節等也是本病發生的常見誘因。甲亢癥屬內傷性疾病,其臨床表現可見于全身多個系統,但其發病主要與肝腎的功能失常,特別與肝的功能失常有關,涉及心、肺、脾、胃、膽、大腸等諸多臟腑,正如沈金鰲所說的那樣:"癭之為病其癥皆隸屬五臟,其源皆由肝火"。

本病的病機以陰虛為本,以氣滯、火熱、痰凝、血瘀為標,在疾病的不同階段其病變機制也不同。病變初起,以標實為主,主要表現為氣滯、肝火,并見痰凝和血瘀,其中以肝郁火旺最為突出;病變日久,則逐步轉變為以本虛為主,精、血、津、液等陰分俱傷,并見虛火上炎之象,以陰虛陽亢為主;病變后期以氣陰兩虛為主,甚至出現陰陽俱損之象,并伴有痰凝、血瘀等因虛致實之癥。在疾病發展的過程中,又常常表現出本虛標實,虛實錯雜,相互影響的情況。

2辨證分型

甲亢癥的表現幾乎可累及全身各個系統,一般以高代謝及心血管、神經和消化系統受累的表現較為突出,多數病人甲狀腺腫大,很多人有突眼,血清中TT₃、FT₃、TT4、FT₄增高。陳老師通過辨證把本病主要分為肝郁火旺、陰虛陽亢、氣陰兩虛三大證型。

(1)肝郁火旺型:癥見煩躁易怒、惡熱多汗、心悸失眠、口渴引飲、多食善饑、便頻量多、目赤腫脹,舌質紅、苔黃,脈弦數。本型屬肝郁化火的實熱證,常見于本病的早期和年輕體壯者。

(2)陰虛陽亢型:癥見多食易饑、形體消瘦、體倦乏力、心悸失眠、潮熱多汗、目澀耳鳴、口干多飲、五心煩熱,舌紅少苔,脈細數。本型主要是素體陰虛,虛火暗耗的陰虛陽亢型患者,是最常見的證型。

(3)氣陰兩虛型:癥見心悸氣短、乏力自汗、動則喘息汗出、口燥咽干、低熱不退、形體消瘦,舌紅少津,脈虛細無力。本型主要是患病日久,耗氣傷陰,氣陰兩虛和年老體弱的患者。

3處方選穴原則

3.1從肝腎入手,標本同治

根據本病的病因病機特點,針刺治療從肝腎入手,以滋陰降火、疏肝補腎為治療大法,配合化痰逐瘀、活血通絡、益氣養陰之法,標本同治。處方選穴以經穴與經驗穴、阿是穴相結合,以及局部和遠端配穴為主,諸穴合用共調臟腑之陰陽、共奏滋陰清熱、化痰逐瘀之功效,共達全身陰陽平衡、氣血調和之目的。

3.2重視阿是穴,擅取反應點

導師特別重視阿是穴的應用。多數患者因甲狀腺腫而致頸前部腫大,許多患者還因眼球外凸而呈突眼,故把頸部阿是穴作為主穴,并常用耳上阿是穴。頸部阿是穴位于腫大的甲狀腺上,有化痰祛瘀、散結消腫的作用,針刺后可使甲狀腺腫變軟、縮小,以至消失。耳上阿是穴位于耳尖直上入發際約1寸處,有清腦明目、祛痰散結的功效,可使鼓凸的眼球消腫,并能改善視力。

擅取反應點是導師的另一特點?！鹅`樞·刺節真邪》篇曰:"用針者,必先察其經絡之虛實,切而循之,按而彈之,視其應動者,乃后取之而下之"。通過審視患者局部皮膚顏色的改變,用手沿經脈循行路線,特別是在腧穴附近輕輕觸摸,尋找皮下結節、凹陷等反應點。一般高突、堅硬的皮下結節多屬實性反應點,凹陷、松軟的反應點多屬虛性反應點,并以此作為辨證分析、選用補瀉針法的參考。針刺時盡量選取反應點,特別是在背俞穴附近有反應點時,寧舍其腧穴而取反應點。

3.3重用背腧穴,取穴少而精

因本病屬內傷性疾病,故導師在治療時非常重視調理臟腑的功能,并根據其氣機升降規律選穴,特別注重背俞穴的應用,常常重用腎俞、肝俞等俞穴。在用俞穴以陽引陰的同時還注意取募穴以陰引陽,共調臟腑陰陽的平衡。陳老師取穴少而且精,取肢體穴位時,常取單側穴位針刺。這是因為陳老在針刺研究中發現,當用熱補涼瀉手法針刺一側肢體穴位時,用紅外熱象儀觀察到對側的同名穴位在一定時間內也可出現相應的溫度變化,說明了針刺單側肢體穴位可使雙側的同名穴發生同樣的變化。

3.4甲亢癥的針刺處方

處方采用自擬的"甲亢方",處方如下。

主穴:太沖、腎俞、肝俞、大椎、頸部夾脊穴、頸部阿是穴(在腫大的甲狀腺上)、合谷、內關、太溪、三陰交、足三里等。

肝郁火旺者加曲泉、期門等;陰虛陽亢者加陰陵泉;氣陰兩虛者加氣海;心悸加心俞、厥陰俞、心平(少海穴下1寸處);多汗加復溜;失眠加心俞、神門;突眼加耳上阿是穴(耳尖直上入發際約1寸處)、光明;月經不調加血海、陰陵泉。

針刺方法:一般腎俞、肝俞、太溪、三陰交、足三里、陰陵泉、復溜、心俞、厥陰俞、神門、氣海等穴用補法刺之,太沖、大椎、頸部夾脊穴、合谷、曲泉、期門、血海、光明、阿是穴等用瀉法刺之,內關、心平等穴用平補平瀉法刺之。

4針刺治療操作要點

4.1注重治神和守神

《靈樞·本神》篇說:"凡刺之法,必先本于神"?！端貑枴毭握摗芬舱f:"凡刺之真必先治神",《靈樞·九針十二原》中還有:"粗守形,上守神"和"神在秋毫,屬意病者"之說。古人把治神和守神作為針刺治療的真髓和大法,說明了其在針灸臨床的重要地位。導師在臨床上也特別強調"神"、"意"、"氣"、"志"的調整,注重治神和守神。治療時以治神為先,首先消除病人對針刺的恐懼心理,使其坦然自若地接受治療。治療前,先讓病人靜臥或靜坐休息一定時間,以定其神。治療時一般使患者采取臥位,松開腰帶以使氣血暢通,并讓其舌抵上腭、閉口,并作緩慢、均勻、自然地深呼吸。針刺治療中不允許病人開口講話,以防分神散氣。操作時精神專注,仔細體會針下感覺和觀注病人的反應,努力做到"慎守勿失"。進針時以做到《靈樞·終始》所云的"必一其神,令志在針",行針時應達到《標幽賦》所說"目無外視,手如握虎,心無內慕,如待貴人"的境界。

陳老認為針刺治療過程是醫患雙方共同參與的施治過程,因此,僅憑一方的努力是難以取得滿意療效的。正如《素問·湯液醪醴論》所說:"病為工,工為標,標本不得,邪氣不服",只有通過治神和守神,才能更好地調整患者的神和氣,以達到理想的療效。因甲亢癥的發生與情志因素密切相關,故做好病人的思想工作,調理其精神情緒,排除與疾病發生有關的因素,使其樹立戰勝疾病的信心,對于取得療效是非常重要的。

4.2強調無痛針刺,推崇彈針進針

導師認為無痛針刺是針刺取效的又一關鍵所在,針刺應以病人舒適為度,讓病人在輕松中祛除病痛。在針刺操作時應盡量減少疼痛,以爭取患者的配合。這是因為只有在平靜舒適的環境中,針刺作用才更容易使臟腑陰陽趨于平衡,氣血趨于條達暢通。他非常重視進針方法,除用常規的進針方法外,還常常采用彈針進針法,該方法進針快而輕,病人普遍反應痛感極輕。具體操作方法是,消毒后,以左手持棉球輕扶針身下部,以右手中指輕彈針尾(指與針接觸呈90度角)使針尖迅速刺入皮下。然后再將針身刺入一定的深度,行使補瀉手法,整個操作過程輕快而無疼痛。

4.3穴有主次之分,施術有先后之別

導師取穴特別重視穴位之主次,根據辨證和病人的主要臨床表現確立主穴,施術時一般先針主穴,后刺配穴。導師非常重視背俞穴的應用,尤其注重補腎,凡需以補為主治療時,腎俞常常是其針刺的第一個穴位。在本病的治療中則根據病情的輕重緩急,確立先補后瀉或先瀉后補。如對肝郁火旺者,先針太沖、曲泉等穴,以瀉其火;對陰虛陽亢的患者則先針腎俞、太溪等穴,以補其陰。

5典型病例

(1)患者女,30歲,因煩躁易怒、心悸多汗、多食善饑、便頻量多半個月,于1997年5月5日就診。查:甲狀腺Ⅱ度腫大、質軟,心率120次/min,雙手細顫,舌質紅,苔黃,脈弦數。查血FT₃:12 pmol/L,FT₄:45 pmol/L。診斷:甲亢癥(癭病),中醫辨證屬肝郁火旺型,治則:疏肝、解郁、降火。取穴:太沖、曲泉、期門、頸部阿是穴、合谷、內關、肝俞、心俞、頸部夾脊穴等。針刺以瀉法為主。每體位留針30min,每日1次。針刺治療1次后,病人即感到心悸、汗出減輕,心情舒暢。治療3次后,心悸、汗出及多食易饑等癥明顯減輕。治療10次后,癥狀及手顫基本消失,甲狀腺腫縮小。半月后諸癥消失,復查FT₃:7.3 pmol/L,FT₄:20.4 pmol/L。2年后隨訪未再復發。

(2)患者女,43歲,因心悸、乏力、多汗、消瘦、頸前腫大2年,加重半年,于1998年7月27日來診。該患者2年前患甲亢癥,服用他巴唑等藥物治療1年,癥狀減輕后,即自行停藥。半年前因情志刺激,諸癥加重,伴五心煩熱、口干欲飲,月經已5月未行。查:甲狀腺Ⅱ度腫大,質韌,雙手細顫,心率116次/min,舌質紅,少苔,脈細數。查血FT3:14.4 pmol/L,FT₄:43.5 pmol/L。診斷:甲亢癥。中醫辨證為陰虛陽亢型,治則:滋陰降火、疏肝補腎。取腎俞、肝俞、心俞、頸部夾脊穴、頸部阿是穴、太溪、太沖、氣海、血海、內關、合谷、陰陵泉、復溜等穴,補瀉兼施。針刺治療5次后,心悸、多汗減輕。針刺10次后,煩熱、口干減輕,體力增加,甲狀腺腫變軟、縮小。治療20次后,諸癥基本消失,月經來潮,甲狀腺腫明顯縮小,手顫消失。復查FT₃:6.11 pmol/L,FT₄:12.8 pmol/L。為鞏固療效,又連續治療20次,諸癥皆消,甲狀腺腫基本消失。隨訪半年未再復發。

(3)患者女,61歲,因心悸、乏力、多汗10年,加重6個月,于1998年9月21日就診?；颊哂?0年前患甲亢癥,曾兩次復發,一直以抗甲狀腺藥物治療,自今年3月查體發現肝功能損害,即停止服藥,癥狀加重,因不能再用藥物治療,故求助針灸治療。查:甲狀腺Ⅱ度腫大、質韌,心率112次/min,雙眼微突,兩手細顫,舌紅少苔,脈細數。查血ALT:189 IU/L,GGT:245 IU/L,FT₃:9.5 pmol/L、FT₄:31.2 pmol/L。辨證為氣陰兩虛型,治則:益氣、滋陰、降火。取穴:腎俞、肝俞、心俞、頸部夾脊穴、頸部阿是穴、耳上阿是穴、內關、氣海、太溪、陰陵泉、光明等。針刺以補法為主。治療5次后,病人自覺癥狀減輕,針刺10次后,體力增加,甲狀腺腫變軟,手顫減輕。治療20次后,甲狀腺腫縮小,突眼減輕,手顫消失,復查:血ALT40 IU/L,GGT71 IU/L,FT₃、FT₄正常(分別為4.9、24.9)。繼續治療20次后,諸癥基本消失,查ALT20 IU/L,GGT44 IU/L。又針刺20次后,諸癥消失,檢查均正常。半年后隨訪,未再復發。

6小結

陳老師通過對甲亢癥的病因病機分析,認為本病的發生主要與肝腎的功能失常有關,病機以陰虛為本,氣、火、痰、瘀為標。本病主要分為肝郁火旺、陰虛陽亢、氣陰兩虛三大證型。針刺治療謹守病機,從肝腎入手,標本同治,以滋陰降火、疏肝補腎為治療大法,配合祛痰逐瘀、活血通絡、益氣養陰之法,補虛瀉實,調理全身臟腑陰陽及氣血,使其重歸于平衡和條達,處方選穴重視阿是穴,重用背俞穴,擅取反應點。針刺操作注重治神與守神,推崇無痛針刺。以上就是陳乃明教授針刺治療甲亢癥的精要所在。

(收稿日期:19990611,齊淑蘭發稿)