抗幽門螺桿菌存在的誤區及合理用藥

項靜彥

[中圖分類號]R573[文獻標識碼]C[文章編號]1672-4208(2009)18-0014-02

在幽門螺桿菌感染的臨床檢測方法中。14C尿素呼氣試驗作為一種非侵入性、簡易方便的檢測方法目前已被很多社區醫院引進并且應用，大大提高了社區門診幽門螺桿菌的檢出率，但接踵而來的問題如哪些14C尿素呼氣試驗陽性患者需要治療、如何開展根治幽門螺桿菌的有效治療、治療后的效果如何進行正確地評價等也不容忽視。

1在抗幽門螺桿菌治療中存在的誤區

經過調查發現社區醫生在抗幽門螺桿菌治療中往往存在以下三個誤區：14C尿素呼氣試驗陽性者即給予三聯(質子泵抑制劑+兩種抗生素)抗幽門螺桿菌治療：為達到根治幽門螺桿菌的目的治療療程長達14d甚至更長：停用抑酸劑后立即復查14C尿素呼氣試驗。這種治療的模式導致的后果是：抗生素濫用使得幽門螺桿菌對于一線的抗生素產生高耐藥性，對于復發的患者再使用一線三聯療法效果差：過早給予復查14C尿素呼氣試驗造成幽門螺桿菌檢出假陰性率升高。

2合理治療

2007年在江西廬山召開的“第三屆全國幽門螺桿菌感染處理共識意見”會議提出了最新的全國幽門螺桿菌共識意見。根據新的共識對于治療中存在的誤區提供了參考性的意見。

2.1適應證消化性潰瘍、早期胃癌術后、胃MALT淋巴瘤、慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或者糜爛者，伴有幽門螺桿菌陽性者是根除幽門螺桿菌治療的絕對適應證。而對于慢性胃炎伴有消化不良癥狀、計劃長期使用NASID、有胃癌家族史、其他幽門螺桿菌相關性胃病(如淋巴細胞性胃炎、胃增生性息肉)、不明原因缺鐵性貧血、特發性血小板減少性紫癜、個人要求進行治療者支持進行根治幽門螺桿菌的治療。對于第一次接受抗幽門螺桿菌治療的根治率只有70％，所以患者需要被告知在第一個療程結束后4-6周需要進行根治效果的復查。接下來可能需要第2個甚至第3個療程。

2.2治療方法及療程根治幽門螺桿菌的一線治療方案中，治療的療程仍是目前臨床試驗在探討的問題。在西班牙用包括雷貝拉唑在內的三聯療法進行了幽門螺桿菌根治率的隨機臨床試驗研究：對458名患者隨機進行7d和10d的治療。給藥方案是雷貝拉唑20mg，克拉霉素500mg，阿莫西林1g每日兩次。治療后的治愈率用14C呼氣試驗來進行評估。其中237名患者給予7d療程，221名患者給予10d療程。7d的治愈率是73.8％而10d的治愈率是79.6％(P=0.09)。對于其中合并胃潰瘍的患者7d療程的治愈率是66％，10d療程的治愈率是77％，(P=0.08)，不合并有胃潰瘍的患者7d的治愈率是73％，10d的治愈率是91％(P=0.004)，證明在合并有胃潰瘍的患者兩種療程的治愈率沒有明顯差異，而對于伴有功能性消化不良癥狀的患者10d的治療則更加有效。目前在中國推薦的治療首選方案及療程仍是質子泵抑制劑+兩種抗生素x7d。對于耐藥嚴重的地區可以考慮適當將療程延長到10-14d。其中一線的抗生素主要包括：阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星和膠體鉍劑。鑒于目前對于甲硝唑和克拉霉素耐藥人群不斷增多，對于左氧氟沙星在抗幽門螺桿菌治療中的地位有了進一步的提升，在復發患者以及克拉霉素耐藥性比較高的地區建議使用用左氧氟沙星500mg，每日兩次代替克拉霉素的二線方案進行根治幽門螺桿菌的治療。片面的為了追求根治效果而延長療程沒有相關研究提示比標準療程的根除率更高，反而不僅使得對一線藥物的耐藥率迅速增高，也增加了患者的不良反應。

3討論

幽門螺桿菌根除的標準首選非侵入性檢查，如14C尿素呼氣試驗，但是必須在患者停用質子泵抑制劑至少兩周后復查。以免造成假陰性。在我國幽門螺桿菌的感染率高達44％～60％，幽門螺桿菌感染對社區居民的健康造成了極大的危害，而社區醫生不規范的抗幽門螺桿菌治療不但造成幽門螺桿菌耐藥性增加，同時也增加了患者治療的經濟負擔。所以對于幽門螺桿菌的規范根除治療，有效正確評估抗幽門螺桿菌治療后的效果與提高幽門螺桿菌根除率，減少患者不良反應和醫療負擔密切相關，需要引起社區醫生足夠的重視。