手法復位治療小兒橈骨頭半脫位305例分析

施　萊

[中圖分類號]R684.7[文獻標識碼]B[文章編號]1672-4208(2009)18-0037-02

橈骨頭半脫位是兒童常見的損傷，大多數是手腕和前臂被牽拉所致，又稱牽拉肘，95％發生于4歲以下幼兒。本人于1992年以來采用手法復位治療305例。效果良好，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組305例患者，男性174例，女性131例。年齡最小6個月，最大5歲，其中1歲以下33例，1-2歲108例，2～3歲91例，3-4歲54例，4歲以上19例。左側橈骨頭半脫位158例，右側147例。259例有患肢被牽拉損傷史，46例有跌倒史，主要是跌倒在床或沙發等物上。受傷至就診時間最短半小時，最長3d。

1.2臨床表現患肢不能抬舉?；贾獠荒芮?，前臂處于旋前位不敢旋后。拒絕持物。檢查患肘部無明顯腫脹及畸形，被動活動患肢時疼痛加重及患兒哭鬧。X線片檢查未見骨折征象。

1.3治療方法

1.3.1手法無需麻醉。(1)旋后法：以右側脫位為例，患兒由家長雙手抱住坐在雙腿上，面朝術者。一助手兩手按住患兒的患側肩關節處，作牽引固定?；純菏直鄢?，術者左手握住其患側的手腕部牽拉作牽引，右手拇指放在高起的橈骨頭外側，其余四指和掌部托住肘關節，在左手用力牽引的同時，右手拇指向內上推壓橈骨頭，同時將前臂旋后屈曲肘關節，此時可在肘關節處聽到橈骨頭復位的響聲。(2)旋前法：一次不成功則改用旋后縱壓推按法復位，即術者立于患側，一手握住患腕，一手托住肘關節。用拇指壓在橈骨小頭后外方，準備向前內方推按。先輕輕來回旋轉前臂，待患兒有所放松，握腕之手將前臂向肘關節縱軸頂壓下旋前并屈肘，托肘之手同時將橈骨小頭向前內方推按，當聽到清脆的彈響聲或有滑動感，且功能即時恢復為復位成功。

1.3.2固定復位后一般將患肢屈肘90度位固定3d，囑家長注意避免用力牽拉或前臂過度扭轉。防止形成習慣性脫位。本組10例反復脫位者。第2次復位后予肘關節屈肘90度石膏外固定10d后。未發現再脫位現象。

1.4療效評定標準肘關節活動正常，疼痛完全消失，患兒手不能持物、上臂不能抬舉等癥狀得到緩解視為有效。

2結果

305例患兒有289例一次性復位成功，臨床癥狀全部消失，手臂功能恢復正常。有16例一次不成功，經采用旋前縱壓推按法后成功。

3討論

3.1發病機制(1)解剖因素：多數學者認為，小兒尤其是4歲以下的幼兒橈骨頭發育不完善，頭、頸周徑等粗。甚至有的頭小于頸，加上環韌帶、關節囊比較薄弱，當上肢突然牽拉時，肘關節處于過伸位，環韌帶滑出橈骨頭，關節囊嵌入肱橈關節之間，阻礙橈骨小頭恢復原來位置，于是形成橈骨小頭半脫位。(2)外力因素：一方面是強力的扭轉力作用，特別是前臂旋后時，作為肘關節囊組成部分的環狀韌帶扭轉形成皺折并被迫向肱橈關節處移位，滑脫超過橈骨頭而嵌于橈骨頭與肱骨小頭關節面之間。另一方面，強力的牽引可產生關節內瞬間的負壓，造成環狀韌帶被迫向肱橈關節處移位，形成皺折并被卡壓于肱橈關節間。還有肘關節后外側間隔內有一半月形滑膜皺襞，當環狀韌帶向近側移位時，此滑膜皺襞會嵌在橈骨與肱骨小頭關節面之間，從而產生疼痛和活動障礙。以上因素導致橈骨頭關節面與肱骨小頭關節面有部分未能接觸，形成頭臼關系部分異常的半脫位狀態。

3.2處理根據患兒有上肢被牽拉、扭轉或擠壓等造成骨折可能性較小的外力后，即出現上肢不能抬舉，患肘不能屈伸，前臂處于旋前位不敢旋后，拒絕持物，首先應考慮為橈骨頭半脫位，及時進行正確的手法治療，效果較好。本組患者采用前臂旋后復位法1次復位成功289例，成功率達94.75％，但仍有16例需第2次的整復，考慮可能是向后脫位。據文獻報道橈骨小頭向前錯位約占90％，向后錯位約占10％。前脫位絕大部分均可用常規旋后手法復位，一次成功。對于有跌倒史而用常規旋后法復位不成功的患兒應高度注意是否后脫位而需改用旋前縱壓推按法。本組16例需2次復位者均無牽拉病史而是有跌倒病史，可能因跌仆時，肘關節呈伸展位、前臂旋前位。暴力作用的瞬間。導致環狀韌帶抵止于橈骨頸骨膜的薄弱區發生部分橫向撕裂(暴力作用機制可能類似于Monteggia骨折外側型，但暴力相對較小，還不足以引起尺骨骨折)，一旦關節囊撕裂，橈骨頭便有可能從撕裂口漏出，暴力消失便使撕裂的環狀韌帶嵌入肱橈關節間隙，造成關節交鎖，對后脫位者有可能由于推按方向不對而未能成功。這類患者需采用旋前牽引腕部，重現脫位機制，使橈骨頭達到環韌帶平面，同時使夾在肱橈關節中的環狀韌帶牽出，固定住橈骨頭，放松旋后前臂及屈肘關節，可以使橈骨頭順利進入環狀韌帶內即復位。