藥博士信箱

重癥骨質疏松癥可用何藥

我有嚴重的骨質疏松癥,服用過福善美、鈣片、骨化醇等。請問預防或改善骨質疏松的藥物應如何服用?現在不少防治骨質疏松的藥是進口的,價格不菲,有沒有較好的國產替代品?

上海丁女士

目前來說,只要確診骨量減少或骨質疏松,都需要開始基礎治療,也就是鈣劑結合維生素D活性制劑的使用。元素鈣每天不少于1 000毫克,活性維生素D每天不少于400國際單位。您目前的情況除了基礎治療以外,還需要加上其他抗骨質疏松藥物的深度治療,如降鈣素、雙膦酸鹽、鍶鹽等。

市售鈣劑品種眾多,鈣爾奇D、樂力、液體鈣等都是性價比較高的選擇。

活性維生素D的市售制劑更多,全國各地不下百種。其中羅蓋全、萌格旺、阿法迪三等為進口合資品牌,而法能、霜葉紅等為國產品牌,價格相對低廉。

降鈣素目前主要用于急性發作的骨質疏松,除了提高骨密度外,還有很好的鎮痛效果。只是肌注使用一般不超過3個月,鼻噴劑可以長期使用。進口藥物有密蓋息、益蓋寧,國產的有邦瑞得、考克等,鼻噴劑僅密蓋息一種。

雙膦酸鹽是目前主要的骨質疏松治療藥物,可以提高骨密度,并且降低骨折的發生率。福善美是進口合資公司的產品,每周一次即可。國產的有固邦、天可等,價格較為低廉,但是需要每天服用?，F已經有一年使用一次的雙膦酸鹽制劑密固達,為靜脈注射,價格昂貴且非醫保用藥。

鍶鹽是最新引進的骨質疏松治療藥物,也可以有效提高骨密度,該藥只有進口產品歐斯美,需自費使用。

郝平上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院骨科

梁裕上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院骨科主任醫師

(梁裕主任醫師每周三下午有專家門診)

青光眼如何阻止視神經繼續萎縮

我今年69歲,左眼因患青光眼,現在幾近失明。

貴刊2008年2、3期刊載了沈念慈教授的兩篇文章,讀后受益匪淺?，F有幾個問題想咨詢沈教授:

1.我現用阿法根一日2次,派立明一日3次,貝他根一日2次,并服用甲鈷胺片,丹參片及維生素B1,眼壓只能控制在15毫米汞柱,視神經繼續萎縮。我想問,要眼壓達到12~15毫米汞柱,控制視神經不再或延緩萎縮,有什么辦法?

2.盤狀青光眼限閥術效果如何?是否適合我?

3.據報道,現有中樞神經干細胞技術復活神經細胞。用干細胞移植方法是否能恢復視神經細胞?

上海傅先生

青光眼視神經損害的機制相當復雜,目前已明確肯定的是與眼壓和視神經的血供有關。

您“眼壓已控制在15毫米汞柱,但視神經繼續在萎縮”。首先建議您做24小時眼壓監測,觀察您的晝夜眼壓波動,24小時晝夜眼壓波動較大是一個重要的獨立危險因素,也是導致視野損害進展的主要原因。

同時再觀察您的夜間血壓變化。夜間低血壓可導致增加青光眼的發病率、增加青光眼病變的嚴重性、增加青光眼進展的危險性。然后調整局部用藥。使您的眼壓達到靶眼壓的要求。所謂“靶眼壓”(又稱目標眼壓、耐受眼壓、個體眼壓),即視個人具體情況,視神經損害的進展能夠最大程度地延緩甚至停止的眼壓范圍。

2000年以來已有新一代的抗青光眼藥物——擬前列腺素類藥(常用的有適利達、蘇為坦、盧美根)。它為局部單用藥,降眼壓幅度大,依從性高,能有效控制晝夜眼壓波動,無快速耐受及長期漂移現象(即用藥久后無效現象)。使用方便,一日1次滴眼即可。全身安全性好。也可與其他藥物聯合使用。您可以在醫生的指導下替換使用。

同時請您注意相關危險因素的內科治療,同時考慮給予營養神經和改善血流的藥物。鈣通道阻滯藥(尼莫地平等)可以改善視神經的功能和血流。已有研究表明,全身鈣通道阻滯藥治療后,患者對比敏感度改善,或視野損害進展得到緩解。

另外您來信中提到的手術不適合您。手術主要用于眼壓控制大于28毫米汞柱的晚期病人。而干細胞移植目前還處于科學研究階段,尚未開展臨床治療。

沈念慈復旦大學附屬華東醫院眼科主任醫師

(沈念慈主任醫師每周一下午、周五上午有專家門診)

尿淋漓不盡怎么治

我今年83歲,患有高血壓腎病慢性腎功能不全(失代償期)、高血壓病、2型糖尿病、冠心病、前列腺增生等疾病,前列腺局部鈣化。近兩年來,我小便排凈后,每次都有余尿滴濕內褲,一天濕了十幾條內褲,影響生活質量。我這病可否醫治?

廣西楊先生

根據您的描述,首先可診斷您有輕度的尿失禁現象,但引起尿失禁的原因很多,接下來就要判定是什么原因引起的尿失禁,根據病因采取對應治療。

1.您既往有前列腺增生病史,如果以往伴有下尿路癥狀,最可能的原因是由前列腺增生引起,由于增生腺體機械性壓迫尿道使膀胱內的尿液不能完全排出,到晚期,發展為充盈性尿失禁。充盈性尿失禁的另一種原因是老年人慢性便秘,男女均可發生,便秘所形成的糞塊堵塞腸管,壓迫膀胱,可形成膀胱低容量的尿失禁。

如果情況尚可,能夠耐受手術,可手術治療前列腺增生,改善排尿情況。若不能手術,可口服α受體阻滯劑治療,如多沙唑嗪、阿夫唑嗪、坦索羅辛等。若患有便秘,應積極治療便秘。

2.您既往有糖尿病,如果病史較長,血糖控制不佳,可能引起“糖尿病性膀胱病”,癥狀主要表現為下腹膨脹、尿急、尿頻、小便淋漓不盡、排尿時間延長、尿線無力、排尿與中斷交替出現,癥狀酷似前列腺增生的早期或老年性尿失禁。這是由于血糖升高可損害腎臟和神經系統,使排尿過程不能正常進行,進而導致尿潴留的發生,逐漸發展也會引起充盈性尿失禁。

如由糖尿病引起,應積極治療糖尿病,控制血糖在正常水平。

3.除以上兩種原因外,還有可能是逼尿肌活力低下,可能與衰老所致的逼尿肌廣泛變性有關,可引起殘余尿增多,嚴重者可出現充盈性尿失禁。

您也可采取中醫中藥治療,但需要長時間地進行調理,輕度的尿失禁有一定效果,嚴重尿失禁治療效果不佳。

建議您到醫院找?？漆t生作進一步的檢查,明確病因后采取相應的治療措施。

俞建軍上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院泌尿科副主任醫師

(俞建軍副主任醫師每周二下午有專家門診)

同類降壓藥不同時間服用可以嗎

我患高血壓數十年,因患高血壓時間較長,所以服藥劑量較大。

根據高血壓用藥指南,宜多品種小劑量用藥,因此我想問同一大類藥的不同品種是否可以在一天內不同時間服用?例如清晨服用波依定(非洛地平)1粒,下午加服洛活喜(氨氯地平)1粒。

上海毛先生

來信提到同類抗高血壓藥物是否可以在同一天不同的時間服用。在一般的情況下,這樣的服藥方法不合理。除非是在特殊情況下,個別病人需要這樣用。

為什么不提倡這樣用藥?因為,同類藥物加倍服用,藥效并不會成倍增加,而僅增加60%~70%,但出現不良反應的可能性則會明顯增加。目前抗高血壓藥物有6大類,還有一些復方制劑,完全可以供大多數的高血壓病人聯合用藥時選擇,沒有必要用2種以上的同類降壓藥物。

在高血壓治療的聯合用藥中,還是應該遵循以下的原則:

1.優化組合2種以上的降壓藥合用是能夠增加降壓療效的,藥物的選擇最常用的是鈣離子拮抗劑+血管緊張素轉換酶抑制劑,β-受體阻滯劑+雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑。利尿劑可以與其他各類降壓藥合用。如是3種以上的降壓藥聯合應用,最好選擇一種利尿劑,能更有效地增強降壓療效。

2.抵消不良反應2種以上的降壓藥合用要考慮到既能增加療效,又能消除藥物可能出現的不良反應。如β-受體阻滯劑與鈣離子拮抗劑合用,能加強降壓效果,又可以抵消β-受體阻滯劑出現的心跳減慢和鈣離子拮抗劑引起的心跳加快現象。

3.同類的藥物不合用同類的鈣離子拮抗劑如硝苯地平控釋片、非洛地平、氨氯地平不要一起服用,藥名不同但化學成分相同的藥更應注意,如絡活喜、安內真、壓氏達其化學成分都是氨氯地平,只是不同藥廠生產的產品。

4.相同作用的藥物不合用有些藥物雖然化學結構不相同,但產生的藥理作用卻相仿,這樣的藥也不能聯合應用。最常見的是β-受體阻滯劑與某些鈣離子拮抗劑,如維拉帕米(異搏定)、硫氮唑酮(恬爾新),它們不是同類的降壓藥,但是都會抑制心臟的傳導,造成心跳緩慢。β-受體阻滯劑與中樞激動劑可樂定同時應用也會造成心跳減慢。

錢岳晟上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院高血壓科副主任醫師

(錢岳晟副主任醫師每周二上午、三下午有專家門診)

關于藥品說明書的幾個問題

我最近服用非洛地平(波依定)緩釋片,說明書中“年輕患者AUC只為老年人的39%”是什么意思?AUC對半衰期有什么影響?

此外,替米沙坦說明書里有“成人最大劑量為80毫克”。如果我加大劑量會怎么樣?

說明書里說的“波谷與波峰比值持續地在80%以上”中的“波谷與波峰”是指什么?

上海陳先生

1.AUC為“藥時曲線下面積”的英文縮寫,代表的是藥物的生物利用度(藥物在人體中被吸收利用的程度),AUC大則生物利用度高,反之則低。AUC的值受藥物半衰期和血藥濃度的影響——可見AUC并非是影響半衰期的因素,而是受藥物半衰期影響決定的數值。由于老年人腎功能較年輕人有所降低,經腎排出的藥物半衰期變長,藥物在體內有效濃度維持時間較年輕人長,故AUC一般較年輕人高。

2.藥物的使用劑量均是經前期實驗室及臨床研究決定的,說明書中提示的使用劑量為既能發揮好的治療效果又不會導致嚴重毒性反應的量。如擅自加大劑量,超過說明書的要求,通常情況下不會明顯增加治療作用,而會增加毒副作用的發生可能。

3.藥物進入人體,在有效作用時間范圍內,達到最高藥物濃度時的血藥濃度,為波峰值;同理,有效范圍內的最低藥物濃度稱為波谷值。波谷與波峰的比值越接近1,藥物的作用就越穩定,該值對長效藥物更加重要?！俺掷m在80%以上”即說明該藥在有效作用時間內,可平穩降血壓,不會因藥物減效或失效而導致過大的波動。

藥博士

癥狀緩解后要繼續服用麝香保心丸嗎

本人有高血壓10年,長年服用降壓藥,去年因在劇烈運動后有胸悶胸痛不適,即做冠脈造影,示冠脈普遍狹窄達50%以上,醫生要求做支架術,本人拒絕,使用相關的降壓藥、調脂藥等治療,但稍運動后仍感胸部悶痛。

5個月前從《家庭用藥》中看到有關麝香保心丸的介紹后,就改用麝香保心丸口服一天3次,每次2～3粒。連續服3個月后,癥狀明顯減輕,直到消失,即使稍運動后也無癥狀出現,全身輕松,血壓也正常,偶停服降壓藥后,血壓仍在正常范圍。上個月試打籃球,運動后也無明顯胸痛發生,療效確實好。

請問我是否還需繼續服用麝香保心丸?劑量是否要減少?聽說麝香保心丸也能降血壓,我能否停用降壓藥?

北京鄧先生

您應該繼續服用麝香保心丸。一日3次,每次2粒,至少服用一年以上。

冠脈造影已證實您冠脈有明顯狹窄,動脈粥樣硬化已經發展到較嚴重的階段,需要合理飲食、適當運動,采用健康的生活方式配合藥物的長期合理使用。冠狀動脈有明顯的狹窄會使心臟的供血受到影響,尤其運動后血液供需矛盾更突出,這時就會發生胸悶胸痛等癥狀。麝香保心丸可以迅速擴張冠狀動脈,使心臟的供血量增加,從而改善心肌缺血,緩解胸悶胸痛癥狀。但胸悶胸痛癥狀的緩解并不代表冠脈狹窄已經得到解決。

研究發現,麝香保心丸具有保護血管內皮、促進血管新生的作用,長期服用麝香保心丸能阻止動脈粥樣硬化的發展,促進缺血心肌周圍的血管新生,完善側支循環,從根本上改善心肌缺血。

麝香保心丸在擴張冠脈血管的同時也產生了輔助的降壓作用,使你的血壓日趨正常。研究顯示,麝香保心丸與降壓藥合用能提高降壓藥療效,降低降壓藥物的不良反應,但麝香保心丸是防治冠心病的藥物,不是降壓藥,不應停用降壓藥,可在嚴密監測血壓的情況下適當減少降壓藥用量。

戴瑞鴻復旦大學附屬華山醫院終身教授