血液凈化聯合激素搶救毒蕈中毒性急性腎衰竭的臨床研究

李康慧 韋家智 李小勵 覃 源 陳媛媛

摘要: 目的:探討采用血液灌流串聯血液透析聯合小劑量激素搶救毒蕈致中毒性急性腎衰 竭的療效。方法:血液灌流串聯血液透析每次3h,1次/d,小劑量糖皮質激素3~5d。監測血 清ALT?AST?BUN?Cr及尿量恢復情況。結果:12例患者共行60 次血液灌流串聯血液 透析治療,10例患者在治療后第5天各項指標基本恢復正常。尿量增加于治療后平均3.6d出 現,進入多尿期平均5.3d。結論:血液灌流串聯血液透析,聯合小劑量糖激素治療毒蕈致中 毒性急性腎衰竭的療效肯定。

關鍵詞:血液灌流;血液透析;毒蕈;急性腎衰竭

中圖分類號: R692.5;R595.7 文獻標識碼: A 文章編號: 1008-2409(2009)05-0820-03

A clinical study to blood purrification and glucocorticoid in the rescue acute renal failure because of toadstool/LI Kang-hui,YIN You-sheng,WEI Jia-zhi,et al.∥The Department of Urology Me dicine,The Attificial Hospital of Guilin Medical College, Guilin 541001, China

Abstract:Objective: To explore the curative effect of hemoperfusion cascade he modialysis to rescue acute renal failure because oftoadstool.Methods:All patientsweretreated with hemoperfusion cascade hemodialysis one time a day, 3hours/time.They were treated with minidose glucocorticoid 3~5 days. Monito inde xs:blood serum——ALT?AST?BUN?Cr and urine volume reablement. Results: 12patientsweretreated with hemoperfusion cascade hemodialysis60 times inall. 10 patients indexs rebound normal after 5 days. Their urine volume incre ased in 3.6 days and came to diuresis stage in5.3 daysmedially. Conclusion :It was affirmative that hemoperfusion cascade hemodialysis and minidose glucoc orticoid to rescue acute renal failure because oftoadstool.

Key words:hemoperfusion; hemodialysis; toadstool; acute renal fai lure

凡由藥物?化學物質或生物毒素引起的腎臟結構和(或)功能損害并具有相應臨床過程者稱 為中毒性腎病,在中毒性腎病中表現為急性腎衰竭者則稱為中毒性急性腎衰竭[1] 。我科200 7年9月收治12例食用毒蕈中毒的患者,其中表現為中毒性急性腎衰竭伴心臟?肝臟等多個臟 器損傷的病例共10例,僅表現為心臟損害者1例,表現為肝臟損害者1例。12例患者均采用 樹脂罐血液灌流串聯血液透析(HP+HD),聯合小劑量糖皮質激素治療,取得良好療 效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例患者為桂北地區興安?全州?灌陽縣居民,其中男4例,女8例;年齡25~66歲之間 ,平均38.75歲,均無基礎疾病。發病前有明確誤食毒蕈史 250~500g之間,其中有1例 僅誤食毒蕈湯。全部病例均于食用一種當地稱為“白傘蕈”的毒蕈后出現惡心?腹痛?腹瀉 ,潛伏期最短1h,最長72h,平均16.75h;8例出現少尿或無尿,最長3d出現,最短 6h出現。食入毒蕈后至來我院就診時間最長10d,最短2d,平均4.9d。

1.2 診斷標準[2]

①毒蕈食用病史。②毒草中毒的臨床表現:包括消化道癥狀及尿量改變。③腎損害?肝損害 及實驗室檢查:包括腎功能(Bun?Cr?Tco2)?肝功能(AST?ALT)及心肌酶學(LDH)較正常值升高。

1.3 治療方案

①患者診斷明確后,根據臟器損傷的情況,予護肝降酶?營養心肌?活血護腎及支持治療 。③入院后即予小劑量糖皮質激素:甲潑尼龍注射液40~80mg/d,靜脈推注,連續3~5d。②立即予行樹脂罐血液灌流串聯血液透析,方案如下:采用Fessnius 4008s透析機,標準碳 酸氫鹽透析液,樹脂罐用珠海麗珠醫用生物材料有限公司生產的以中性大孔樹脂為吸附劑一 次性HA130型血液灌流器,透析器為血仿膜中空纖維透析器(面積1.3m2),以雙腔股靜脈置 管 為血管通路,肝素首量0.5~1mg/kg體重,追加8~10mg/h之間,結束后按硫酸魚精蛋白:肝 素=1∶1的比例中和肝素。將灌流器置于透析器之前,以免因透析超濾水分后血液濃縮,易 凝 血,不利于灌流吸附,治療時間3h/次,1次/d。少尿型患者治療至多尿期后根據血 清肌酐濃度改為血液透析,以心肌受損為主者療程至心肌酶正常。

1.4 觀察指標

①實驗室指標:血清ALT(丙氨酸氨基轉移酶)?AST(天門冬氨酸氨基 轉移酶)?LDH( 乳酸脫氫酶)?BUN(尿素氮)?Cr(血肌酐 )。方法:患者入院后立即予留血?尿常規及A LT?AST?LDH?BUN?Cr等檢查,并于療程中及結束后對上述指標進行復查。②尿量恢復情 況。

1.5 統計學分析

所有數據以均數±標準差表示(±s),計量資料采用t檢驗。采用SPS S 13.0軟件包進行統計分析。

2 結果

2.1 療效

12例患者中,其中1例并發腦出血放棄治療。其余11例均治愈出院。最長住院天數28d,最 短住院天數為7d,平均14d。

2.2 各項實驗室指標觀察

12例患者中毒后均有明顯的潛伏期,治療前后各項實驗室指標變化見表1。

治療后少尿型組尿量恢復正常所需時間為1~8d,平均5d。尿量增加于治療后平均3. 6d出現,進入多尿期平均5.3d。

3 討論

誤食毒蕈后可損害全身多個組織臟器,其中以肝?腎?心臟的毒性尤為突出。在毒蕈毒素中 ,引起人體器官損害的最重要為毒傘肽(amatoxin)這是一種特異性的mRNA聚合酶Ⅱ抑制劑 ,可阻斷mRNA合成并可引起細胞壞死,對肝?腎細胞毒性很大。其分子量較大(約1000dol ton),血液透析對其清除率有限。毒蕈毒素直接造成腎臟損害;毒蕈中毒可引起循環衰竭 及水?電解質?酸堿平衡紊亂,對腎臟間接造成損傷。對腎臟素性作用主要表現為急性腎小 管壞死,臨床表現可有少尿型和非少尿型;對心臟毒性作用表現為心肌缺血(心電圖示ST- T 改變)?房性或室性心律失常,機制主要是:①抑制細胞酶的活性。②影響心肌的興奮性和 傳導 性。③引起組織嚴重缺氧,甚至造成溶血而間接引起心肌損害和心律失常。毒傘肽還可通過 腸 肝循環,不斷對肝細胞造成傷害。因此盡早期清毒素?糾正水電解質,酸堿平衡紊亂?防止 器官進一步損傷是搶救毒蕈中毒的關鍵。對于毒傘素,無法確定其中濃度,這時在低濃度時 也應考慮行血液灌流治療[3],血液灌流指血液通過含有吸附顆粒的裝置,使血液 中物質 被吸附清除的方法。常用活性炭及樹脂吸附[4]。樹脂灌血液灌流器為中性大孔樹 脂,由苯 乙烯/乙二烯苯聚合而成,其特點是吸附容量大,吸附速率快,血液相容性好,特別對于與 蛋白 質結合緊密的或脂溶性高的毒物有較強的清除率?？晌蕉巨︻惗舅?其吸附過程不依賴于 離子交換作用。HP能清除毒物本身不能糾正毒物引起的病理生理改變。而血液透析通過彌散 可以糾正血液中的電解質紊亂?酸中毒及清除體內多余水分等,兩者聯用既可清除水分和尿 毒癥毒素,糾正電解質和酸堿失衡,又可達到血液灌流清除特殊毒物的目的[5]。