微創治療高血壓性腦出血135例臨床體會

蔣麥洪 范惠先

河南登封市人民醫院神經內科 登封 452470

高血壓腦出血是最常見的出血性卒中,約占出血性腦血管病的90%,病死率占腦血管疾病首位,目前對高血壓腦出血的診斷已不再困難,及時、正確的救治高血壓腦出血,是降低腦卒中的病死率、致殘率,提高幸存者生活質量的關鍵。我院2000-01～2009-12開展微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血135例,取得良好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 135例高血壓性腦出血病人,男95例,女40例;年齡35～76歲,平均(60.0±1.2)歲。既往有高血壓史132例。根據術前CT情況分型[1]:殼核局限型15例,殼核內囊型45例,殼核腦室型30例,丘腦局限型4例,丘腦內囊型24例,丘腦腦室型17例。血腫量(不包括腦室及蛛網膜下腔積血)以多田氏公式計算:10～29 m L 15例,30～60 m L 99例,＞60 m L 21例。

1.2 手術方法 (1)確定穿刺點方法。術前CT下定位或根據頭部CT斷層解剖,在CT平面導向下定位,有利于準確穿刺。穿刺點應避開以下結構:顳淺動脈、腦膜中動脈、外側裂、中央前后回等重要功能區、重要靜脈竇、額竇。(2)術中操作方法。術前呼吸道分泌物多或煩躁患者可行氣管切開或者藥物鎮靜,根據確定的穿刺點在局部浸潤麻醉下,應用北京萬特福公司生產的YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針,按術前定位,電鉆驅動下,進行血腫或者腦室穿刺。穿刺成功后,用5 m L注射器緩慢抽吸血腫,抽吸血腫量為術前計算血腫量1/3～1/2。若無新鮮出血可經引流管注入N.S 5 m L+尿液酶3萬U,并夾管4 h后,開放引流,反復血腫注藥,血腫引流,1～2次/d。如穿刺后有新鮮出血可注入0.5%去甲腎上腺素或立止血冰鹽水徹底止血。觀察2～4 h后給以血腫腔內注藥及血腫引流。(3)術后治療。術后引流平穿刺點平面,若腦脊液引流量較多者應間斷引流或抬高引流平面距穿刺點平面10～15 cm。術后第1天復查頭顱CT確定引流管位置和血腫量,注入N.S 2 m L+尿激酶3萬U并夾管4 h,1～2次/d,術后隔日CT檢查觀察血腫變化,若血腫基本消失,可拔除引流管。對于側腦室引流病人復查頭顱CT,腦室內出血不顯影,腦脊液循環通暢,腦室引流液基本變清,夾管24 h后,患者無頭痛、高顱壓表現可拔管。

2 結果

患者血腫清除率達90%以上的時間為3～5 d,引流管放置時間3～7 d。術后死亡18例,占13.6%。該組患者治療中并發顱內感染2例,占1.5%,繼發出血22例,占16.3%。病情無明顯變化3例,占2.2%。出院117例患者,門診隨診3～6個月,按日常生活能力(ADL)標準判定:ADL1 48例,占41.6%;ADL2 34例,占28.8%;ADL3 18例,占16%;ADL4 11例,占8.8%;ADL5 6例,占4.8%。

3 討論

高血壓性腦出血是由于高血壓病伴發的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致。高血壓性腦出血多為短暫性出血,血腫擴大多發生在6 h內尤其是3 h內。出血部位以殼核出血較多見,占44%,丘腦出血占13%,橋腦出血占9%,小腦出血占9%,其他部位占25%[2]。殼核出血主要源于外側豆紋動脈,出血量小時多在殼核外側的外囊區,稱殼核局限型,出血量大時多侵入內囊后支,稱殼核內囊型,血腫破入側腦室內稱殼核腦室型,也可沿白質纖維走向,侵入腦皮質下白質,形成額葉,顳葉或頂葉內血腫。丘腦出血多因丘腦穿支動脈或丘腦膝狀體動脈破裂所致,前者出血多在丘腦內側部,稱丘腦局限型,后者出血多在丘腦外側部并可進入內囊后支,稱丘腦內囊型,大量出血還可破入側腦室,稱丘腦腦室型[3]。典型的殼核或丘腦出血大多為高血壓性腦出血。腦葉皮質下出血多提示血管畸形,明顯蛛網膜下腔出血提示動脈瘤可能性大。高血壓性腦出血手術的主要目的不是為了止血,而是清除血腫,解除腦組織受壓,減輕繼發性腦水腫,防止顱內高壓造成的繼發性腦損害。手術應以對腦組織造成最小創傷為前提。近年來,微創治療高血壓性腦出血成為一種趨勢,主要方法有小骨窗開顱顯微手術、神經內窺鏡手術、“鎖孔”手術、立體定向手術及錐顱血腫碎吸術、顱內血腫微創清除術[4]。

我們開展顱內血腫微創清除術治療高血壓性腦出血體會如下:(1)顱內血腫微創清除術使用的YL-1型針具,針鉆一體,操作簡便,易固定,密閉性好,由于具有正壓粉碎技術,由尿激酶和肝素組成的血腫液化劑能通過血腫粉碎針均勻的分布到血腫內,血腫液化好,引流效果明顯。特別是可以在保持顱內壓平穩的情況下對血腫進行連續引流、置換,并可通過有效地止血技術對再出血進行防治。極大的簡化了顱內血腫的治療方法,尤其適合在基層醫院開展。(2)手術時機選擇:高血壓腦出血一般在出血后30 m in形成血腫,6～8 h后血腫周圍腦組織出現水腫缺血半暗帶,且隨著時間的延長,腦細胞凋亡加重。因此,很多學者主張對條件適合的病例應行早期或超早期(＜6～8 h)手術。但也有學者持反對意見,認為超早期手術術后再出血發生率高,增加死亡的危險性。

目前對微創引流術的時機,有學者主張在發病后6～24 h內施術是最佳時機[5]。理論上講,超早期手術能在血腫外圍水腫帶出現之前,解除壓迫、改善血供,有利于盡快清除血腫壓迫,阻止壞死層的出現或增加,減少各種血液成分對腦組織的損害[6],有利于神經功能恢復和挽救病人的生命,療效應該好于其他時機。但是劉甲才等[7]不主張行超早期微創手術,因其術中再出血是致命的弱點。根據我們的臨床觀察,超早期手術因為病情不穩定,病人再出血風險大,病死率高,如果必須手術,外科開顱去骨瓣減壓,直視下清除血腫,止血,有可能有更好的療效。微創手術適應證的選擇:微創治療的適應證與禁忌證尚無最終定論。目前適應證傾向為:(1)出血量:幕上出血量在＞40 m L,幕下＞10m L,腦干出血＞3m L;(2)意識狀況分級[8]:Ⅱ～Ⅳ級是絕對手術指征,Ⅰ級征得家屬同意并符合第1條中的某一項也應積極手術,Ⅴ級如心率、呼吸平穩,應作為手術指征;(3)出血部位:殼核、丘腦、小腦、皮層下出血;(4)血腫破入腦室:是腦室引流的指征[9]。微創治療的禁忌證:(1)年齡在70歲以上;(2)出血量＞80 m l且腦室內有較多積血;(3)一般情況差且伴有多種嚴重疾病;(4)有繼續出血傾向或合并出血性疾病;(5)病情V級以及部分Ⅳ級合并腦疝者。我們認為,由于微創術具有方便,安全的優點,如果患者沒有腦干功能衰竭,凝血機制障礙,明確的顱內動脈瘤及動靜脈畸形引起的出血,并且肢體肌力2級以下,只要操作者有把握手術的能力,家屬同意,就可以實施手術。至于上述禁忌證只作為參考。血腫抽吸量的選擇:原則上說,血腫抽吸越多越好,但是血腫抽吸過多容易引起局部壓力低,再出血幾率高。根據我們的經驗,手術時機在超早期盡量少抽,以適當減壓,緩解顱內壓為目的;早期可抽取30%左右,延期60%左右;以防抽取過多誘發出血,抽吸過程中要不斷抬高側管,觀察顱內壓,作到等量置換,嚴禁低顱壓抽吸。繼發出血的預防:繼發出血是病人發病早期病情惡化主要原因,也是手術治療的主要風險。繼發出血的原因與以下有關:血壓控制不理想,血腫抽吸量過大,穿刺針位置靠近血腫邊緣,操作過程中抽吸負壓過大,暴力抽吸,患者煩躁,嗆咳等危險因素[10]?；颊叩哪X內持續出血或再出血導致血腫擴大,與收縮壓的升高顯著相關。因此,術前應控制血壓、止血、鎮靜、維持相對的高顱壓和相對的低血壓;嚴格血腫定位,只要患者病情允許,盡量在CT下定位或用標志物進行定位;術前停用脫水藥物。術中溫柔抽吸,等量置換,術中血腫抽吸量應一般為計算量的1/3～1/2。術后控制血壓在正常水平范圍,并停用或減量應用脫水藥物,術后適當應用鎮靜藥物,清醒患者要防止情緒波動和嗆咳,應避免強烈刺激,下尿管、胃管、吸痰管等動作要輕柔。顱內感染的預防:手術過程中嚴格無菌操作,特別是術后用藥物液化引流血腫時的操作。拔管后要避免腦脊液外漏,如果出現,及時縫合。并發癥防治:重癥高血壓腦出血患者常合并有多臟器功能損害,并發癥的出現提示患者預后不良,本組患者中有8例死于并發癥。因此,術后并發癥的防治對手術后病人的預后相當重要。包括:防治肺部感染,防治消化道出血,防治心臟并發癥(腦出血患者尤其是靠近中線部位的出血可導致心臟損害,主要有傳導阻滯、心律失常和缺血改變,可出現急性心衰或急性肺水腫),保持水、電解質酸堿平衡及營養支持,防治肝腎功能損害。

總之,微創手術具有操作簡便,見效快,手術適應證廣泛等特點,尤其是對那些年老體弱,心肺功能差的患者,微創治療更具優越性,大大降低了高血壓腦出血患者的病死率,通過配合其他綜合治療措施,可明顯改善腦出血患者的預后[11]。

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