經陰道超聲引導多胎妊娠胚胎減滅術臨床應用

周敏,閻素文,馬金輝,白雪,齊倩,肖育紅

(中國人民解放軍第 202醫院全軍計劃生育優生優育技術研究所,遼寧 沈陽 110003)

促排卵藥物的應用及輔助生殖技術的發展,導致了多胎妊娠發生率的增加,對胎兒生長和孕婦孕期安全構成威脅。為了避免多胎妊娠,提高妊娠分娩成功率,在妊娠早期選擇性進行減胎,既可達到生育目的,又可消除多胎妊娠導致的不良后果。首例胚胎減滅術是 1978年瑞典報道的,為一位雙胎妊娠其中一胎患 Honters'綜合癥的孕婦進行經腹選擇性胚胎減滅術并獲成功[1]。目前多胎妊娠胚胎減滅術成為重要補救方法。

我院優生優育中心對 27例多胎妊娠孕婦于孕早期實施經陰道超聲引導下多胎妊娠胚胎減滅術,效果滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2004年 2月至 2009年 7月多胎妊娠孕婦于孕早期實施胚胎減滅術者 27例,年齡 25～36歲,平均 31歲;其中 6胎妊娠 1例,5胎妊娠1例,4胎妊娠 3例,3胎妊娠 21例,雙胎妊娠 1例。27例均為行促排卵治療后妊娠,其中體外受精胚胎移植 (IVF-ET)妊娠 19例 (新鮮胚胎移植妊娠 18例,冷凍胚胎移植妊娠 1例),卵泡漿內單精子注射 (ICSI-ET)妊娠 2例,夫精人工授精(AIH)妊娠 2例,指導性生活妊娠 4例。

1.2 方法

1.2.1 選擇妊娠減胎時間 妊娠 7～8周。

1.2.2 使用器械 采用日本 ALOKESSD 2000 B型超聲儀及美國 COOK公司 16-18G雙腔穿刺針。

1.2.3 減胎目標選擇 ①選擇有利于操作妊娠囊;②選擇胚體最小妊娠囊。

1.2.4 實施操作 術前排空膀胱,取截石位,生理鹽水沖凈陰道殘液,陰道 B超探頭套入無菌乳膠套,安置穿刺架,常規掃描盆腔,記錄子宮位置及各妊娠囊相互關系。在陰道 B超穿刺線定位下,由陰道穹窿部緩慢進針,將針尖始終對準胚體的心臟搏動位置,刺入胚體的胎心搏動點,轉動針尖可見胚體聯動,證實刺入胚體,將負壓增加至 40Kpa,短時間可加至 70～80Kpa,見胎心或胚體消失。減第 2個胚胎時,則將針尖退出該胎囊 (不退出宮壁),將欲減胚胎心搏處調至穿刺線上,同法進行穿刺,以此類推逐個減胎至術畢。再次 B超確認被減胚胎胎心停止搏動,需要保留的胎囊完整,見胎心搏動,宮腔內及陰道有無出血,術后應觀察 2 h方可離院。

1.2.5 術后處理 術后保胎治療,黃體酮 20～40mg肌肉注射,應用抗生素預防感染,保持外陰清潔,禁止性生活,注意腹痛及陰道流血情況。

1.2.6 術后復查 分別于術后第 1天、第 3天、術后 1周 B超檢查,確認減胎成功,定期追蹤隨訪。

2 結果

本中心實施經陰道超聲引導下多胎妊娠胚胎減滅術共 27例,全部一次完成并獲成功,其中對妊娠 6胎、5胎、4胎、3胎者均行一次性減滅至雙胎或單胎,其中1例 6胎要求保留 1胎,給予一次性減滅 5胎保留 1胎至孕 37周分娩,體重3 300g。

2.1 減胎成功率 對 27例孕婦實施胚胎減滅術27次,均為一次減胎,成功率 100%。

2.2 妊娠結局 22例實施剖宮產分娩,1例經陰道分娩,均于孕 32+4～39+4周分娩,4例分別于孕第 16+3周、21+2周、24+4周、25+4周自然流產。22例剖宮產分娩產婦中有 3例雙胎妊娠孕中期胎兒自然衰亡 1胎存活 1胎,剖宮產分娩為單胎活胎。要求減為 1胎的 3例孕婦中,其中 6胎減 5胎,3胎減 2胎,2胎減 1胎,最后均保留 1胎至剖宮產分娩單胎活胎。22例剖宮產分娩中有 1胎并發癥胎盤早剝。

2.3 新生兒結局 23例孕婦中雙胎分娩占 17例,其中雙胎男嬰占 5例,雙胎女嬰占 5例,龍鳳胎占 7例;單胎分娩占 6例,男嬰 2例,女嬰 4例。30名嬰兒中,體重最小者 1 500g,體重最大者3 700g,有一名嬰兒患新生兒肺炎死亡,其余隨訪嬰兒均健康。

3 討論

多胎妊娠直接導致妊娠并發癥及圍產兒死亡率增加。Yokoyama等[2]統計,雙胎、三胎、四胎妊娠囊中至少有 1名胎兒出生缺陷風險為 7.4%、21.6%和 50.0%。

目前,生殖醫學工作者選擇實施經陰道超聲引導下胚胎減滅術主要有 3種方式：(1)胚胎胸腔注射氯化鉀;(2)直接抽吸胚胎;(3)機械性絞殺胚胎[3]。本研究顯示,早期妊娠減胎可不使用藥物,機械性抽吸胚胎,無論是否抽吸羊水,只要胎心消失,減胎即達到目的?，F代高清晰超聲技術使多胎妊娠被更早發現。Massad等[4]報道孕 5～7周行陰道超聲引導下胚囊吸引術安全、有效。孕 5～7周,此時胚胎為三個胚層的軟組織,通過反復抽吸,可將其全部或大部分吸出,減胎后妊娠囊幾乎無改變[5]。行陰道超聲抽吸減胎術保留 2個孕囊,即使有 1胎自然減滅,還有單胎妊娠存在。我們認為,為確保減胎一次成功,穿刺要準確,操作要得當。選擇性減胎術的穿刺精確度極高,盡量減少穿刺次數,把握好穿刺的角度和深度。穿刺針沿引導線快速、準確刺入胎心搏動處。術后加強保胎治療及預防感染的措施?？傊?減胎越早,操作越容易,對孕婦刺激小,殘留壞死組織少,安全性越大。

采用 B超引導下胎囊吸引術,既可達到生育目的,又可消除多胎妊娠導致的不良后果。抽吸法減少了對保留胚胎可能有毒害作用的壞死組織殘留,不注射藥物避免了這些藥物對保留胚胎的毒害,減少流產率,并延長保留胎兒的孕齡,對胚胎無毒性,減少感染。采用該方法減胎后流產率顯著低于其它方法[5]。

總之,多胎妊娠早期實施 B超引導下經陰道胚胎減滅術安全、有效,是一種微創操作技術,可減少母嬰并發癥的發生,提高新生兒的出生質量,為多胎妊娠的管理提供了一個新方法。

[1]莊廣倫.現代輔助生殖技術 [M].北京：人民衛生出版社,2005.419.

[2]Yokoyama Y,Shim izu T,Hayakawa K.Incidence of handicaps in multiple births and associated factors[J].Acta Genet Med Gemellol(Roma),1995,44：81-91.

[3]黃荷風.現代輔助生育技術 [M].北京：人民軍醫出版社,2003.282-289.

[4]Massad ZC,Gill I,Fakih MH,et al.Very early transvaginal embryo aspiration：a safe and effective method formulitfetal pregnancy reduction[J].Fertil Steril,2005,84：S353.

[5]陳子江.人類生殖與輔助生殖 [M].北京：科學出版社,2005.717-723.