腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術患者的護理

尚 嚴，李秀勤，朱玉清，王紅貞，馮 普

腹腔鏡手術具有創傷小，痛苦小，恢復快，療效好的特點，是一項較先進的微創外科技術，已成為腎上腺腫瘤首選治療方法。筆者所在醫院自2005-05～2008-12開展腹腔鏡技術治療腎上腺切除術14例，13例成功?，F將14例腹腔鏡腎上腺腫瘤切除患者圍手術期護理情況報告如下。

1 臨床資料

本組14例。男5例，女9例；年齡24～66歲，平均40歲。術前根據典型臨床癥狀，查血、查尿、生化和CT及MRI診斷，均為腎上腺腫瘤。其中原發性醛固酮增多癥5例，皮質增生癥3例，無功能腺瘤3例，嗜鉻細胞瘤3例。左側10例，右側 4例，腫瘤大小 1.0 cm×1.4 cm～4.5 cm×5.2 cm。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 健康教育 腹腔鏡手術是泌尿外科一項比較新的手術，患者及家屬對知識不了解，術前應加強與患者及家屬之間的溝通，多介紹做過腹腔鏡手術患者的恢復情況。通過交流與患者及家屬取得共識，使其正確對待手術，樹立戰勝疾病的信心，同時對術后的繼續治療有一定的心理準備。

2.1.2 術前準備 ①積極配合醫師做好術前各項常規檢查并密切觀察患者的各項生命體征及維持其穩定。對懷疑嗜絡細胞瘤的患者尤其注意其血壓情況，術前遵醫囑降壓擴容，準備要完善。原發性醛固酮增多癥患者術前糾正低鉀及行降血壓處理，皮質醇增多癥患者術前1 d開始補充皮質激素，術前備氫化可的松；②皮膚準備：腹腔鏡手術前要讓患者注意會陰部及臍部的清潔，尤其是臍部周圍，術前指導患者用肥皂水反復清洗臍部及會陰部皮膚，并按腎手術常規備皮，剃除毛發行皮膚準備；③胃腸道準備：按全麻手術常規要求術前12 h禁食，6 h禁水，為防止腹腔鏡手術后腹腔有致腸損傷、腸麻痹和腹膜炎的發生，囑患者于前1 d進食少渣，少脹氣類食物，并于術前晚及術晨清潔灌腸各1次，術晨留置胃管、尿管，防止術中嘔吐及腹脹發生，并避免受涼，防治呼吸道炎癥，戒煙酒2周，并指導患者提前鍛煉有效咳嗽及呼吸。

2.2 術后護理

2.2.1 常規觀察與護理 ①密切觀察患者生命體征尤其是心率和血壓的變化，防止出現腎上腺皮質激素不足的表現，給予及時補充糖皮質激素，以維持心率血壓的穩定，并逐步減量，本組3例患者曾出現過皮質功能不足的表現，通過及時補充激素治療后好轉；②腹腔鏡手術采用全身麻醉，麻醉未清醒時，患者應去枕頭偏向一側，以防止嘔吐物引起呼吸道阻塞，術后應常規低流量吸氧，促進腹腔二氧化碳排出，持續監測血氧飽和度，至患者完全清醒后，鼓勵患者呼吸及幫其叩背，促進痰液排出，術后6 h即可給予半臥位，以促進腸蠕動并利于引流管引流[1]。

2.2.2 引流管的護理 術后患者均按常規留置胃管、尿管及腹膜后引流管，應隨時保持引流管通暢，防止扭曲、脫落及受壓，用手擠捏1次/1～2 h，每日更換引流袋，留置尿管期間需用1∶1 000新潔爾滅擦洗尿道外口2次/d。擦洗時注意無菌操作。嚴密觀察腹膜后引流管引流液的顏色性質及量，如果持續出現引流液顏色鮮紅應立即報告醫師并加強觀察。

2.2.3 術后飲食及活動的護理 患者由于疾病及手術創傷，營養狀況通常較差，營養不良也會影響切口愈合，應加強飲食護理，對患者的組織修復及提高抗感染能力十分重要。一般患者無腹脹24 h后可給予流質飲食，48 h后進半流食飲食，第3天可進普食。拔除各引流管后應鼓勵患者早期下床活動以減少術后并發癥發生及利于早日康復。

3 并發癥的觀察及護理

3.1 出血 術后出血多因損傷腎血管，鈦夾未夾住滑脫及小血管出血，少見穿刺孔道出血所致。由于手術切口小，應密切觀察切口滲血情況，置管引流者應嚴密觀察引流液顏色、性質、引流液的量，如果腹膜后引流量24 h>300 ml并出現腹痛、腹脹加劇伴進行加重，發熱等情況，結合血壓、脈搏和生命體征的變化，應提高警惕并及時通告醫師給予控制止血。本組1例患者術后出現引流管引流量異常，經制動及運用止血藥物后好轉。

3.2 酸中毒 因為手術中持續高壓灌注，二氧化碳可被腹膜吸收而進入血液，導致血液中二氧化碳濃度增高，如果超過肺排除的能力，患者術后可出現類似呼吸酸中毒的癥狀。故術后應嚴密觀察患者呼吸變化情況，并給予低流量持續吸氧，以促進二氧化碳的排出。及時監測血氧飽和度及生化指標。本組2例患者出現術后呼吸急促，面色發紅，急查血氣分析提示二氧化碳分壓高，給予加強吸氧并靜脈滴注碳酸氫鈉后好轉。

3.3 皮下氣腫 主要因為術中經高壓灌注，二氧化碳氣體可通過組織與器械間隙進入皮下所致。嚴重的可到達頸部皮下，能觸及明顯的捻發感。應向患者解釋清楚，減輕患者顧慮，不需特殊處理3～5 d即可自行吸收。本組觀察14例患者中無此情況發生[2]。

3.4 肩背部疼痛 由于術中損傷腹膜，二氧化碳氣體達腹腔至橫膈下刺激膈神經所致?？上蚧颊呓忉?，囑其改變體位，一般不需特殊處理，術后3～5 d即可自行緩解。本組1例術后12 h訴肩背部疼痛，未予特殊處理，術后24 h自行消失。

3.5 急性胃潴留 常因為術中操作刺激引起神經反射及二氧化碳氣體對膈肌的刺激?；颊弑憩F為腹脹，惡心，嘔吐甚至出現嗝逆。為避免此現象發生，術前即給予胃腸減壓，可防止患者因嘔吐，嗝逆引起腹壓增高而致繼發性出血。

4 出院指導

出院前應向患者交代以后用藥及檢查注意事項，尤其對于皮質激素不足的患者，應告知口服激素需逐漸減量。并了解其作用及不良反應;講述腎上腺功能不全的征象，如惡心、嘔吐、肌肉軟弱、疲倦、血壓下降、發熱等，說明腎上腺功能不全的危害性。對于高血壓的患者，應告知繼續監測血壓，根據血壓情況或遵醫囑來決定是否使用降壓藥物。3個月內禁劇烈運動。遵醫囑來院定期復查。

[1]王艷麗，任素娟，李 靖，等.腹腔鏡治療腎上腺疾病52例的圍手術期護理，2008，26（1）：65-66.

[2]沈春蓮，尹美女，盧 愛，等.18例腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的護理護理與康復，2005，8(4):291-292.