大黃、鮮竹瀝輔助灌腸治療腦出血合并意識障礙 66例*

李會琪 楊秀清 繆 峰 王博龍 韓 麗 西電集團醫院(西安 710077)

本文擬探討大黃 /鮮竹瀝灌腸配合常規內科治療腦出血合并意識障礙的療效,為中西醫結合并治,多途徑給藥治療腦出血做出有益探索。

臨床資料 陜西中醫學院附屬醫院及西電集團醫院住院的腦出血伴有意識障礙的患者 94例,采用隨機數字表方法,按 1∶2的比例分為對照組和治療組。

共納入病例 94例,其中對照組 28例,治療組 66例(大黃組 40例,竹瀝組 26例),療前納入病例年齡、性別、病程、CT血腫分布情況,NHISS評分、昏迷量表評分經統計學處理,對照組與治療組之間無顯著性差異,具有可比性。

入組標準 符合高血壓、腦出血診斷標準;伴有意識障礙Ⅰ ～ Ⅴ級;起病 72h以內;年齡 30～ 80歲;第一次發病或既往有腦血管病史但無顯著后遺癥者。

排除標準 非高血壓性腦出血患者;入院后生命體征不平穩,脫證表現突出,及入院后 24h死亡者;合并嚴重原發性肝腎及造血系統疾患;合并有痔瘡、直腸肛門擴約肌松弛等肛腸疾患影響灌腸;不能配合治療者。

治療方法 對照組按腦出血治療常規,一般治療基礎上,予脫水降顱壓、調整血壓、血糖、控制感染、維持水電解質平衡、防治并發癥及康復等處理,并用醒腦靜 30m L靜點每日 1次,共 10d,醒腦開竅,改善意識障礙。治療組根據中醫證候分型分為大黃組(陽明實熱證)和竹瀝組(痰濁蒙竅證),治療組在對照組治療的基礎上,予大黃水煎劑或鮮竹瀝 200mL按灌腸常規行直腸保留灌腸 1次 /d,共灌腸 7d,以每日大便 1～ 3次為度,連用 7d,如大便超過 5次,停止灌腸。大黃灌腸液:生大黃 15g加水 200mL煎煮 l0min,每毫升含生藥 0.075g(0.075g/mL),滅菌包裝,由陜西中醫學院附屬醫院制劑中心提供。鮮竹瀝:100m L/瓶,華北制藥股份有限公司生產。療程 14d,觀察病例剔除、存活情況,治療組按證候分型入組情況,毒副反應、并發癥發生等情況;以及神志轉清平均時間及昏迷量表評分、治療前后神經功能缺損評分、并行療效評定;并觀察大便頻次,治療前、治療后第 7、14d中醫證候評分變化等情況。

療效標準 治療后第 14d評定,應用 NHISS(參考美國國立衛生研究院卒中量表)減分率聯合牛津殘障分級評定療效。 NHISS減分率=(療前評分-療后評分)/療前評分×100%?；救?NHISS減分率≥89%,且病殘程度為 0級;顯著進步:45% ＜NHISS減分率≤89%,且病殘程度為 1～ 3級;進步:18%≤N HISS減分率≤45%;無效:NHISS評分 ＜18%或反增加;死亡另計。以基本痊愈、顯著進步合計計算顯效率,以基本痊愈、顯著進步、進步合計計算有效率?；杳粤勘碓u分參考 Glasgow-Pitsburgh[1]。

統計學方法 應用 SPSS10.0軟件進行統計學處理。取 95%作為可信區間水平,兩組率的比較用卡方檢驗,組間計量資料用 t檢驗。

治療結果 三組治療 7d、14d后病例存活、并發癥發生情況 見表 1。結束 14d治療時,因經濟原因或轉科手術等原因,對照組、大黃組、竹瀝組分別剔除 4例、4例、2例,按 24例、36例、24例進行療效統計分析。兩組 7d內死亡病例均與再出血、腦水腫嚴重、腦疝形成相關。大黃、竹瀝灌腸無明顯毒副作用。

表1 治療 7d、14d三組病例存活、并發癥發生情況

3組平均神志轉清時間、治療前后昏迷量表Glasgow評分比較 見表 2。

表2 各組平均神志轉清時間、昏迷量表 Glasgow評分比較

可見大黃組平均神志轉清時間明顯早于對照組(P＜0.05),而竹瀝組與對照組相比無顯著性差異;治療前大黃組與對照組相比 Glasgow評分無顯著性差異,治療后大黃組可增加 Glasgow評分(P＜0.05),從而減輕意識障礙。治療前竹瀝組與對照組、大黃組相比,意識障礙程度重 (P＜0.05),但治療前后相比,Glasgow評分有顯著性差異(P＜0.01),說明竹瀝組也可減輕意識障礙。

3組治療前后 NHISS評分比較 見表 3。

表3 各組治療前、治療后 14dNHISS評分比較

可見治療前,大黃組與對照組相比 NHISS評分無顯著性差異,治療后大黃組可減少 NHISS評分,從而減輕神經功能缺損(P＜0.05)。治療前竹瀝組與對照組、大黃組相比,NHISS評分高(P＜0.05),神經功能缺損重,但治療前后 NHISS評分有顯著性差異(P＜0.01),竹瀝組也可減輕神經功能缺損。各組臨床療效評定比較 見表 4。

表4 各組臨床療效評定比較

從表 4可見,大黃組可顯著降低死亡率(P＜0.05),提高總有效率(P＜0.01)。

各組治療 7d大便總頻次比較 對照組存在明顯的大便頻次的減少,為 2.33±2.21次 /例? 7d,大黃組為 14.53±6.56次 /例? 7d,鮮竹瀝組 7.29± 3.11次 /例?7d,大黃組、竹瀝組均可顯著增加大便頻次(P＜0.01),改善腦出血患者的胃腸蠕動,且大黃組通便優于竹瀝組(P＜0.05)。

大黃組、竹瀝組治療前后中醫辨證積分情況比較見表 5。

表5 大黃、竹瀝組治療前后中醫辨證積分情況比較

可見大黃、竹瀝可顯著改善陽明實熱證、痰濁蒙竅證候積分(P＜0.01)。

討 論 中醫認為痰熱腑實是出血性中風病機的轉折點[2,3],腑實證、痰熱證是中風病神昏的主要證候類型,通腑化痰治療在出血性中風中起著重要的作用,而大黃,鮮竹瀝是通腑化痰的要藥。以大黃為主治療出血性中風痰熱腑實證及其并發的上消化道出血、高熱已成為共識。大黃作為通腑法的必用藥,合理應用大黃對病情的愈后有重要意義,而鮮竹瀝清熱豁痰開竅,常用于中風神昏,痰濁閉竅,喉中痰鳴,口中流涎。對于中風患者,傳統給藥途徑以口服 /鼻飼為主,而中風神昏患者口服困難,或并發有上消化道癥狀,鼻飼給藥易加重胃腸道癥狀?，F代醫學認為直腸黏膜有很強的吸收能力,研究表明[4,5],直腸給藥吸收迅速,達峰時間短,峰濃度高,個體差別小,起效快,具有與靜脈輸注相近的效果,且沒有明顯的局部副反應,可用于急癥治療。

從以上結果可見,臨床上出血性中風伴有意識障礙者以陽明實熱證居多,治療組中大黃組(陽明實熱證)為 40例,竹瀝組(痰濁蒙竅證)為 26例。治療前 CT血腫量、昏迷量表評分、NIHSS評分上大黃組與對照組均無差異,而竹瀝組存在明顯差異,痰濁蒙竅證在臨床多出血量大,意識障礙重,神經功能缺損嚴重,易合并重癥肺部感染、呼吸衰竭,故竹瀝組在諸多療效指標上不及大黃組,但與常規治療組相比療效相當,在減少氣道分泌物、促醒方面、減少神經功能缺損方面有優于常規治療的趨勢。

綜上所述,對于出血性中風合并意識障礙,大黃灌腸聯合與常規治療較常規內科治療相比有一定的優勢,可減輕意識障礙,縮短神志轉清時間,減少神經功能缺損,降低死亡率,減輕中樞性高熱、應激性潰瘍等并發癥的發生;而竹瀝灌腸治療出血性中風昏迷重證痰濁蒙竅證有效(治療前后比較),但與常規治療組及大黃灌腸組因基線水平不一致,不能得出統計學上結論,且大黃灌腸組、鮮竹瀝灌腸組均可有效改善胃腸蠕動,促進排便,改善陽明實熱證、痰濁蒙竅證侯積分。本研究提示常規治療基礎上,中藥大黃、鮮竹瀝輔助灌腸是治療急性腦出血合并意識障礙的有效辦法。

[1] 史玉泉.實用神經病學 [M].第 2版.上海:上?？萍汲霭嫔?1994.5.

[2] 王立新,劉茂材.出血性中風急性期病因病機探討[J].浙江中醫雜志,2001,1:17-18.

[3] 張 穎,楊金生.通腑法防治中風病的理論研究[J].陜西中醫,2006,27(7):1342-1343.

[4] 王章陽,高振同,劉松青.微型灌腸劑與直腸吸收促進劑[J].中國醫院藥學雜志,1999,19(12):36.

[5] 汪永紅,時毓敏,金勤力,等.中藥退熱微型灌腸劑的實驗研究[J].上海中醫藥雜志,1995,3:44.