依普利酮聯合胺碘酮防治高血壓病合并心房纖顫隨機雙盲對照研究

田志斌

（河南省安陽地區醫院 安陽455000）

心房纖顫是一種十分常見的心律失常，主要發生機理是心房內多發性折返所致。高血壓合并心房纖顫的發生率較正常人高5～6倍，已成為心房纖顫的第二大病因[1]。高血壓病與心房纖顫均是腦卒中的高危因素，而病人同時患有此兩種疾病時更增加了腦卒中等的發生率，因此對高血壓病合并心房纖顫者，既要控制血壓，也要預防、控制和轉復心房纖顫。文獻報道，胺碘酮轉復心房纖顫及維持竇性心律的成功率為45%～87%，而小劑量依普利酮與胺腆酮合用時可進一步降低心房纖顫的發生率[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2005年以來在我院門診及住院的高血壓并心房纖顫病人，血壓控制平穩后心房纖顫依舊患者60例。高血壓診斷標準按我國1999年頒布的《中國高血壓防治指南》[1]中的高血壓定義（血壓≥18.62/11.97kPa），應用袖帶式水銀柱式血壓計測血壓。將60例病人隨機分為兩組：觀察組30例：男 19例，女 11例，年齡（59±9.3）歲，病程（12.1±3.5）d；對照組 30例：男 21例，女 9例，年齡（55±8.9）歲，病程（11.8±3.6）d。兩組病例年齡、性別、病程差異均無顯著性。

1.2 方法

1.2.1 記錄項目 （1）每日測血壓2次：10AM與4PM各1次；（2）治療前及治療3個月后監測24h動態血壓；（3）根據病情監測心電圖；（4）每月監測1次動態心電圖。

1.2.2 治療方法 兩組病人均予降壓及抗心律失常治療。觀察組在轉復為竇性心律后每天用胺碘酮0.2g、依普利酮25mg，6～12個月。對照組在轉復為竇性心律后每天用胺碘酮0.2g，6～12個月。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組的心房纖顫復發率較對照組明顯降低（P＜0.05），提示依普利酮聯合胺碘酮防治高血壓心房纖顫效果優于胺碘酮。見表1。

表1 觀察組與對照組療效對照 例

2.2 不良反應 兩組均未見明顯副作用。

3 討論

心房纖顫時，因損失了一部分有效的心房收縮，易形成血栓；而在心室率快而不規則時，更易引起血流動力學損害和血栓栓塞事件，增加了病人的致殘率和病死率，更增加了病人的醫療費用[3]。因此預防、控制和轉復心房纖顫具有非常重要的臨床意義。而高血壓現已超過風濕性心瓣膜病成為心房纖顫的第二大主要病因，高血壓發生心房纖顫機理有以下幾種：（1）心肌肥厚，心室順應性減退，心房壓升高及左房增大。（2）高血壓病人心房肌的很多小動脈管腔因內膜增厚而狹窄或完全閉塞，使局部心肌發生缺血性變性及纖維化。小動脈的病變造成心房肌上形成很多無應激功能的小島，導致心房肌電活動的不一致。（3）隨著心臟結構和功能的改變，心肌出現代謝障礙和膜電位異常。（4）心房纖維化可引起心房局部組織的傳導性改變，導致單向傳導減慢或阻滯，構成心房纖顫發生和維持的基礎[4]。

心房纖顫幾乎占心律失常住院病人的1/3，鑒于其病因較多，在治療上存在較多的困難，治療效果均不是很理想。近年來，一系列的基礎和臨床研究表明，醛固酮與房顫有著密切的關系。一方面，醛固酮經典的水鈉潴留作用升高血壓，加重心力衰竭，這二者都是房顫的危險因素；另一方面，大量的研究顯示，醛固酮對心臟有著更多的非經典作用，包括促進心臟纖維化、激活炎癥和氧化應激、直接的電生理作用等，醛固酮可能通過這些作用影響房顫[5]。纖維化是房顫發生的病理基礎之一，纖維化降低傳導速度，增加沖動傳導的各向異性和不應期的離散度，為房顫的發生和持續提供了基礎。炎癥和氧化應激是房顫的重要危險因素，應用抗炎藥物（如甲基強的松龍）或抗氧化劑（如維生素C）能夠預防房顫的復發。醛固酮能夠促進炎癥反應和氧化應激，應用醛固酮拮抗劑能夠拮抗醛固酮對心臟的有害作用。多個臨床研究顯示，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）都能夠有效預防房顫的發生和復發，其不僅能夠改善心衰癥狀，降低因心衰進展的死亡率，還能夠顯著降低猝死的發生率，有抑制醛固酮生成或拮抗醛固酮的作用[6]。近年越來越多的研究證實醛固酮受體阻斷劑可以有效地抑制醛固酮的這些不利作用，起到明顯的抗心律失常作用，但非選擇性的醛固酮受體阻斷劑螺內酯在抑制醛固酮不利作用的同時也伴有許多不良反應，如月經紊亂、乳腺觸痛、男性女性化乳房、聲音改變及陽痿等。而新一代選擇性醛固酮受體阻斷劑依普利酮對醛固酮受體具有高度的選擇性，通過競爭性抑制醛固酮結合而作用于腎上腺鹽皮質激素受體，對雄激素和孕酮受體的親和力低，從而避免應用螺內酯所致的副作用。

本研究結果顯示，對于高血壓合并心房纖顫的病人，在將血壓控制平穩的原則下，聯合應用胺碘酮、新一代選擇性醛固酮受體阻斷劑依普利酮可明顯減低心房纖顫的發生率，且無明顯的副作用。

[1]中國高血壓防治指南起草委員會.中國高血壓防治指南[J].中華內科雜志,2000,39（2）：140-144

[2]宋文宣,張七一,孫玉安,等.實用心血管藥物治療學[M].北京：人民衛生出版社,2001.170

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[4]Korantzopoulos P,Kolettis TM,Kountouris E,et al.Oral vitamin C administration reduces early recurrence rates afterelectrical cardioersion of persistent atrial fibrillation and attenuates associated inflammation[J].Int J Cardiol,2005,102(2):321-326

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