健康特勤人員竇性P波電軸左偏特點分析

541003 廣州軍區桂林療養院 戴偉川 羅文秀 胡惠 趙鑾姣

竇房結位于上腔靜脈與右心房交界處的界溝附近，為正常心臟起搏點，竇性心律即由此產生。通常認為竇性激動形成的正常P波在Ⅰ、Ⅱ、V5、V6導聯直立，aVR導聯則呈倒置，即所謂竇性P波[1-2]。然而，我們在健康特勤人員常規心電圖檢查中發現，個別人Ⅱ導聯竇性P波不呈直立狀，而是呈低平甚至倒置，即“P波電軸左偏”，此時，如何確定竇性P波的外形特征，直接關系主導節律判斷的準確性，本文對P波電軸左偏特點作一比較分析。

1 對象與方法

1.1 對象 P波電軸左偏者均為2001年7月～2009年7月在我院健康療養的男性特勤人員，共83例。另隨機抽取130例同期心電圖檢查P波電軸正常者(對照組)。上述研究對象入選條件要求：受檢者攜帶有近3年完整體檢鑒定資料，并經本次體檢、X線、腹部B超、實驗室等檢查證實無器質性心臟病。

1.2 方法 常規心電圖描記采用北京派爾公司產MIC-120E型12導同步心電圖儀，選擇基線平穩且無干擾的心電圖片段供測量分析用。先在操作界面上調整靈敏度，校準各波段起始點及終末點，由計算機自動測量各波段數值，然后以靈敏度為20 mm/mV、走紙速度50 mm/s的格式打印各參數值，由經驗豐富的技術人員進行人工校對。P波電軸測量采用與T波電軸測量相同的振幅法，即先計算Ⅰ、Ⅲ導聯P波振幅代數和，再查表求出P波電軸度數。P波電軸＜0°者列為本研究左偏組，P波電軸≥0°者列為對照組，分別統計兩組P波各項參數值。

2 結果

2.1 兩組研究對象P波各參數比較(表1) 結果表明兩組受檢者P波時限均＜0.11 s、P-R間期均＞0.12 s，PV5、V6均呈直立，PaVR均呈倒置。P波電軸左偏組平均心率較電軸正常組慢 (P＜0.05)，PⅡ振幅明顯低于電軸正常組 (P＜0.01)，其中PⅡ呈平坦32例 (38.6%)、平坦并切跡34例(41.0%)、正負雙向12例(14.5%)、倒置5例(6.0%)。

表1 兩組研究對象P波各參數比較

2.2 P波電軸左偏程度 P波電軸左偏平均值為－17.3°±10.5°，其中－1°～－10°者22例(26.5%)、－11°～－20°者36例 (43.4%)、－21°～－30°者17例 (20.5%)、－31°～－43°者8例(9.6%)。結果表明P波電軸左偏程度較輕，多數在－30°以右(90.4%)。

3 討論

竇房結發出的電位極其微弱，不能在常規心電圖機上直接記錄下來，只有通過特殊的方法和儀器裝置才能記錄到竇房結電位。因此，體表心電圖是根據竇房結所在的位置，引起心房除極的電位變化特點，推測出竇性心律的存在與否。竇性P波外形特征取決于激動起源于竇房結的部位(頭、體、尾)和引起心房除極產生的P環，由于P波向量在各導聯軸上投影角度不同，故P波形態在不同導聯上略有差異。正常情況下，心房除極從位于右心房的竇房結開始，經前、中、后結間束及房間束激動左、右心房，在額面的心房除極向量指向左向下。正常P波電軸范圍多為+15°～+75°，因此，PaVR呈倒置，而PⅠ、Ⅱ、V5、V6呈直立狀，PⅡ振幅最大，在0.05～0.25 mV之間，這便是人們判定竇性P波的外形依據。但當P波電軸發生左偏，特別是P波電軸達－30°以左時，投影在aVR導聯軸上的P波仍呈倒置，PV5、V6也為直立，但Ⅱ導聯P波卻變為倒置狀。此時，以PⅡ直立、PaVR倒置來描述竇性P波的依據不夠全面。鑒于正常竇性心律時P波電軸可發生左偏或右偏，朱力華等[3]認為體表心電圖確定竇性P波的外形特征必須是PaVR倒置同時具備PV5、V6直立，兩者缺一不可。本組P波電軸左偏者符合上述診斷標準，仍屬于竇性起源的P波。

誠然，PⅡ形態矮小、平坦、倒置，但PaVR倒置，PV5、V6直立，且P波時限＜0.11 s、P-R間期＞0.12 s可見于竇性心律，但也有作者認為此類P波電軸左偏應考慮為右房下部心律[4]。然而，發源于右房下部的異位激動，心房除極方向應與竇性P環相反，是從右下指向左上，投影所得的房P方向也與竇P不同，表現為PⅡ、Ⅲ、aVF倒置，PV5、V6直立，但PaVR卻為直立狀。而竇性P波電軸左偏者心率多偏慢，P波電軸左偏發生機制可能系迷走神經張力增高使竇房結內的起搏點從頭部移至尾部，激動從竇房結尾部發出，優先激動后結間束，并由后結間束沿途發出的傳導纖維向邊周的右房肌傳播激動，使右房的右側區域先激動，致右房的激動順序從右向左，同時竇房結尾部的激動到達頭部后，再通過上房間支到達左房上部，與右房的激動波同時激動左房，使心房除極環軸近乎與Ⅱ導聯軸垂直，左房開始激動時間越晚，P環電軸方向就越靠向－30°。此時，P波在Ⅱ導聯投影不是高大直立狀，也是呈低平、雙峰甚至倒置，但PaVR仍呈倒置，同時PV5、V6仍為直立狀，與房性異位P波特征明顯不同，可資鑒別。

綜上所述，12導聯同步心電圖上主導節律規整，出現PⅡ“倒置”現象，并不一定是異位心律，只要P-R間期＞0.12 s，并且符合PaVR倒置和PV5、V6直立兩個條件，則該PⅡ“倒置”不是逆行P波或房性P波，而是竇性P波伴電軸左偏，可能系迷走神經張力增高引起竇性激動部位移至尾部，從而導致激動在心房內傳導順序發生改變所致。

[1]盧喜烈.現代心電圖診斷大全[M].北京：科學技術文獻出版社，1996：66-67．

[2]張文博，張曉梅.心電圖診斷手冊[M].北京：人民軍醫出版社，1997：27-28．

[3]朱力華，方炳森，張文篪.專題心電圖精解[M].天津：天津科學技術出版社，2004：3-4．

[4]黃秦生，倪容華，郭靜萱，等.P波電軸左偏的心電圖分析[J].臨床心電學雜志，2009，18(3)：191-193．