左卡尼汀聯合促紅細胞生成素治療腎性貧血30例

周澤梅，劉 春，晏 佳，余 慰，張燕佳

(重慶市第三人民醫院腎臟病治療中心，重慶 400015)

尿毒癥進入維持性血液透析階段后發生貧血的原因多種多樣，其中主要是促紅細胞生成素(EPO)分泌減少和紅細胞膜脆性增加導致的紅細胞壽命縮短。補充外源性EPO常能有效治療尿毒癥引起的貧血，但臨床上也有部分患者使用足量的EPO后效果不顯著，被認為與其體內左卡尼汀缺乏有關。筆者在使用EPO的同時加用左卡尼汀治療維持性血液透析患者的腎性貧血，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院血液凈化中心進行維持性血液透析3年以上的尿毒癥患者60例，入選標準為年齡18～80歲;血液透析12 h/周;補充足量的葉酸和維生素B12，血液生化檢查未見鐵缺乏;無頑固性高血壓;無嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進;近期沒有使用血管緊張素轉換酶抑制劑，并排除了失血、感染、溶血等影響因素。將患者隨機均分成兩組。治療組30例中男16例，女14例;年齡(58.5±12.8)歲;原發病分別為腎小球腎炎18例，糖尿病腎病11例，良性動脈硬化性腎病1例。對照組30例中男17例，女13例;年齡(56.4±13.1)歲;原發病分別為腎小球腎炎16例，糖尿病腎病9例，良性動脈硬化性腎病3例，狼瘡性腎炎2例。兩組患者在年齡、性別、原發病、透析時間、透析方式、透析劑量以及基礎血紅蛋白值(Hb)、紅細胞壓積(Hct)水平、血肌酐(SCr)水平、血清白蛋白(Alb)水平等方面差異均無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均于血液透析后皮下注射EPO(商品名益比奧，沈陽三生制藥股份有限公司)，每周150 U/kg，注射部位選擇上臂三角肌外側，當Hb≥100 g/L和Hct≥30%后減量，同時常規口服鐵劑、葉酸以及維生素B12等。治療組每次血液透析后加用左卡尼汀(商品名可益能，意大利Sigma-tau Industri Farmaceutiche Riunite S.P.A.)1.0 g加入20 mL生理鹽水中靜脈緩慢注射3～5 min，每周2次。共觀察3個月，每個月均抽血查Hb和Hct。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 貧血改善情況和EPO用量比較

結果見表1。兩組治療1個月后，Hb和Hct均上升;療程結束后兩組Hb和Hct水平均顯著上升，但治療組升高幅度明顯高于對照組(P＜0.05)，而EPO用量明顯低于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組治療后貧血改善情況和EPO用量變化比較()

表1 兩組治療后貧血改善情況和EPO用量變化比較()

注:與治療前比較，△P＜0.05，▲P＜0.01;與治療前期比較，#P＜0.05;與對照組比較，*P ＜0.05。

組別 Hb(g/L) Hct(%)EPO用量(U/kg)治療組對照組治療前64.26±13.4965.14±16.31治療后102.35±13.65▲*86.94±14.76△治療前19.03±4.2519.18±5.23治療后31.62±4.32▲*27.46±5.41△治療前期150150減量后60#*140

2.2 并發癥

以治療后患者的血壓升高不低于30/15 mmHg為血壓升高的標準。治療后患者血壓升高及其他癥狀(如內瘺阻塞)的發生率、癲癇的發病率等兩組比較差異無顯著性(P＞0.05)。

3 討論

影響EPO療效的因素很多，左卡尼汀缺乏可能會導致患者對EPO產生抵抗[1]，并能導致紅細胞膜脆性增加[2]、通透性降低、紅細胞壽命縮短而影響療效。使用左卡尼汀治療后，增強了EPO對維持性血液透析患者的治療作用，并通過增加尿毒癥患者紅細胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，延長紅細胞的半衰期而改善貧血。

肉堿主要存在于動物組織中，是一種氨基酸衍生物，在肝和腎中由賴氨酸和蛋氨酸合成，并進入體循環。體內左旋肉堿(左卡尼汀)主要來源于食物攝入和內源性合成。慢性腎功能不全患者由于體內毒素蓄積、代謝性酸中毒等可引起食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道反應，使富含左卡尼汀的食物攝入不足，同時體內左卡尼汀合成明顯減少[3]，特別是透析患者由于透析清除而出現肉堿缺乏，可引起一系列的臨床表現[4]。有研究顯示，尿毒癥血液透析患者血漿肉堿濃度明顯低于正常人和保守治療者，一次血液透析血漿肉堿濃度可下降70%[5]，說明透析丟失是血液透析患者肉堿缺乏的主要原因。大量研究發現，對透析人群補充肉堿可改善脂質代謝、蛋白質營養、抗氧化狀態和EPO抵抗[6]。本臨床觀察表明，通過補充左卡尼汀可顯著提高血液透析患者Hb和Hct水平，糾正腎性貧血。這可能是由于左卡尼汀減少了紅細胞長鏈?；鈮A的積聚，改變了紅細胞膜的脂質成分，增加了紅細胞對不同類型應激的抵抗，降低了紅細胞脆性，最終延長了紅細胞壽命;左卡尼汀治療后患者對EPO的治療反應增加，還可通過減少慢性腎功能衰竭患者紅細胞膜Na+-K+-ATP酶的抑制，延長紅細胞的半衰期來改善貧血[7];血液透析患者氧化壓力較高，左卡尼汀有抗氧自由基的作用，從而減少了氧自由基對紅細胞膜的損害，使紅細胞膜脆性降低、壽命延長[8]。左卡尼汀還可通過對骨髓紅系祖細胞的作用，增加EPO受體的敏感性，減少EPO用量，從而提高EPO的療效[9]。

本觀察結果表明，左卡尼汀輔助EPO治療血液透析患者的腎性貧血，確能提高療效，對于一些單用EPO療效較差的患者，合并使用左卡尼汀治療后也可取得滿意療效;即使是對于單用EPO療效較好的患者，合并使用左卡尼汀治療后可以減少EPO的用量。因此建議，在應用EPO治療透析患者腎性貧血的同時，可常規補充左卡尼汀，以提高EPO的療效，使維持性血液透析患者的貧血治療取得更好的療效。

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