完善基本藥物制度 促進臨床合理用藥

孟 銳，鄒 萍，張師瑞

（黑龍江中醫藥大學藥學院，黑龍江 哈爾濱 150040）

20世紀中期以來，世界各國醫療開支急劇上升。1975年，世界衛生組織（WHO）提出：“希望成員國以合理的費用選擇和購買質量確切的與所在國健康需求相適應的基本藥物”。1977年，WHO正式提出基本藥物的概念，即能夠滿足大部分人口健康需要的藥物[1]。1985年，在內羅畢會議上，WHO將基本藥物的概念進行了擴展，將基本藥物目錄的遴選與治療指南和處方集的制訂與實施相結合，以促進臨床合理用藥。我國于1979年開始國家基本藥物政策的制定工作。根據基本藥物的遴選原則，基本藥物是同類藥物中綜合比較后選出的最具有代表性的藥物，是治療某種病癥的首選藥，因此，推行基本藥物制度是提高臨床合理用藥水平的有效手段。經過近30年的時間，我國基本藥物制度已取得了一定的進展，但由于諸多原因仍存在很多不足，因此進一步完善我國的基本藥物制度、促進臨床合理用藥是十分迫切的問題。

1 我國基本藥物制度建立情況

1979年4月，衛生部、原國家醫藥管理局組織有關醫藥工作者成立了“國家基本藥物遴選小組”[2]。1982年，我國正式頒布了第1版《國家基本藥物目錄》，隨后在1998年、2000年、2002年和2004年對目錄進行了調整。2009年4月，《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）》中明確指出：到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，初步建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系，保障社會公眾安全用藥。2009年8月，經過再次修訂的《國家基本藥物目錄》正式頒布，該目錄的品種數量大大減少，并繼續堅持“中西藥并重”的原則（見表1）。

表1 我國歷版《國家基本藥物目錄》收載的藥品情況

2 我國基本藥物制度的不足之處

2.1 目錄的權威性不夠

由于我國藥品品種過多，影響了臨床醫生對藥物的選擇，為此國家衛生行政部門專門設置了一些用藥目錄供臨床醫生選擇，包括醫療保險目錄、基本藥物目錄、公費藥品目錄等，并在各自的領域內通過報銷手段強制執行。但多種目錄并存，既浪費了資源，又影響了基本藥物目錄的權威性。筆者對基本藥物目錄和基本醫療保障藥物報銷目錄進行比較后發現，所有的醫保甲類藥品都是國家基本藥物，而乙類藥品則有相當一部分不在基本藥物的范圍內。比如，青霉素類抗生素，《國家基本藥物目錄》收錄有13種，醫保目錄收錄17種（阿莫西林鈉克拉維酸鉀口服和注射劑算一種），多出的哌拉西林舒巴坦、阿莫西林舒巴坦、美洛西林和替卡西林克拉維酸鉀都是乙類目錄藥物。這種情況表明，已經制定的基本藥物制度目前并未得到很好地執行，這對《國家基本藥物目錄》的權威性是一種傷害[3]。2009年《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中指出：“基本藥物全部納入基本醫療保障藥物報銷目錄”，這使得公眾容易將基本藥物目錄與基本醫療保障藥物報銷目錄相混淆。

2.2 制度的推行困難

當前，有些部門對于推行基本藥物制度的重要性認識不夠，造成部門間各行其事。因而對于制度的推行、完善及宣傳等工作尚無實質性進展，現行的《國家基本藥物目錄》對臨床用藥的指導作用有限。推行基本藥物制度是一項惠及百姓的系統工程，沒有法律保障而單純依靠企業及醫療機構“自覺”去執行是行不通的。

2.3 藥物的可及性差

在經濟利益的驅動下，藥品生產企業和醫療機構趨向于生產和使用高價、高利潤的藥品，從而導致價格合理、臨床療效好的基本藥物供應短缺。一項“醫院常用藥品供應短缺現狀”的調查研究顯示，全國5個地區中，有200多種藥品短缺，包括臨床常用的廉價藥和臨床必需的小品種藥[4]。此外，還存在不少中標藥品生產企業以各種“理由”拒絕生產中標基本藥物的現象。

3 基本藥物制度與合理用藥

3.1 基本藥物制度與合理用藥的關系

WHO運用專家論證法制定的發展中國家醫療機構門診合理用藥標準中，平均處方用藥數為1.6～2.8種，抗生素使用率為20.0% ～26.8%，注射用藥使用率為13.4% ～24.1%[5]。梁德雄等[6]采用機械隨機抽樣法，分別抽取某醫院在基本藥物及合理用藥政策實施前（簡稱“干預前”）和實施1年后（簡稱“干預后”）每個月的門診處方各50張，剔除自購藥、中草藥、預防接種等處方，實際抽取有效門診處方共1217張，分析結果見表2?？梢?，政策干預后該院不合理用藥現象在一定程度上得到了遏制。

3.2 對制度實施不力導致的不合理用藥

由于對基本藥物制度的宣傳力度不夠，使得公眾對基本藥物的認知度低，加上醫務人員對基本藥物制度不夠重視、對基本藥物制度的貫徹實施不力，影響了公眾對基本藥物的可獲得性。同時，“以藥養醫”現象的普遍存在，使很多醫務人員傾向于使用“高價藥”、“大處方”，而對于安全有效、價格合理的基本藥物則擱置一旁，這也是導致不合理用藥的一個重要原因。

表2 某醫院門診合理用藥情況分析

3.3 基本藥物制度對于促進臨床合理用藥的意義

合理用藥就是安全、有效、經濟、適當地用藥[7]。我國基本藥物的遴選原則是：防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選?；舅幬镏贫韧菩械某晒εc否與臨床合理用藥水平有著密切的關系。首先，基本藥物制度的推行對臨床合理用藥有著重要的指導意義；其次，讓基本藥物的理念深入到醫務工作者心中，可以促進其執行合理用藥標準、規范處方行為；再次，合理用藥的廣泛開展還能促進基本藥物制度的推行。

4 建議

4.1 進一步規范醫生處方行為

要進一步規范臨床醫生的處方行為，使醫務工作人員充分認識到基本藥物的重要性，提高其對基本藥物的認同和理解?？梢宰屌R床醫生參與基本藥物的遴選、組織培訓、宣傳資料的發放等工作。

4.2 加大政府的宏觀調控

政府應制定配套措施，在生產、流通等各個環節保障基本藥物的可獲得性。目前市場上多劑型、一藥多名的狀況普遍存在，導致基本藥物在臨床使用中存在很多障礙，因此政府應加強對基本藥物的劑型、規格和商品名的管理和監督。在流通環節中，應在確保質量和配送服務水平的前提下，進一步探索能降低基本藥物價格的采購方式，防止企業惡性競爭，控制基本藥物的價格。

4.3 加大基本藥物制度的宣傳力度

應加強基本藥物制度的宣傳力度，使公眾認識到基本藥物是同類藥物中療效、安全性、價格等多方面綜合比較最具優勢的藥物，是臨床上治療某種病癥的首選。同時，可結合我國國情，對基本藥物的生產、經營企業予以適當的支持和鼓勵，對于醫療機構則規定其基本藥物的使用比例，保證基本藥物的可獲得性，從而改善臨床中“大處方”等不合理用藥現象。

[1]許晶晶，湯少梁.系統動力學方法應用于國家基本藥物體系研究的探討[J]. 中國藥業，2009，18（18）：1-2.

[2]孫玉珠，宋金波.我國國家基本藥物制度現狀分析[J].中國藥事，2008，22（9）：767.

[3]黃心宇，錢新峰，邵 蓉.淺議我國基本藥物政策實施中存在的問題及其對策[J]. 國際醫藥衛生導報，2005（19）：65.

[4]李曉宏.經典廉價藥，醫院難找到（廉價藥為何短缺）[N].人民日報，2006-03-29（11）.

[5]傅 衛，孫 奕，孫軍安，等.農村鄉鎮衛生院合理用藥及其管理措施分析[J]. 中國衛生經濟，2004，23（6）：25-27.

[6]梁德雄，杜 紅.上林縣喬賢中心衛生院實行基本藥物和合理用藥情況分析[J]. 醫學信息，2007，20（9）：1712.

[7]趙 賢，邵 蓉.強化基本藥物政策法律地位，提高合理用藥水平[J].中國藥房，2006，17（2）：89.