急性缺血性卒中的治療進展

王運良 謝 鵬

1)解放軍第一四八中心醫院神經內科 淄博 255300 2)重慶醫科大學第一附屬醫院神經內科 重慶 400016

卒中是引起死亡的第三大原因和導致殘疾的主要原因,給社會帶來極大的經濟負擔。大多數為缺血性卒中,顱內出血和蛛網膜下腔出血占15%。美國FDA批準用于治療發病3 h以內的急性缺血性卒中的唯一藥物是組織纖溶酶原激活物(tPA),但多數病人沒能接受tPA治療,最常見的原因是超過3 h的時間窗。最近提出的治療策略為發病3 h以上病人治療的安全性和有效性提出新的希望。本文就急性缺血性卒中治療的新進展以及從癥狀發作1 h到數天常見問題的處理做一綜述。

1 早期治療

缺血性卒中的早期治療包括穩定生命體征、保護通氣道、供氧、血液動力學支持,以及神經學評估、腦影像學檢查和溶栓適應證的評估等。

1.1氣道保護和供氧急性卒中病人由于吸入和肺炎有呼吸衰竭的危險,面部和延髓無力或者意識水平改變,對氣道保護和分泌物清除面臨很大困難。缺氧可加重腦缺血性損害,需密切監測病人,目的是使氧飽和度＞95%。如果病人需要氣管插管,應給予短效的鎮靜劑,盡量減少與插管有關的血液動力學的改變。對需要氣管插管的卒中病人,還沒有前瞻性實驗研究建立理想的通氣模式。清醒病人常需要壓力通氣,而顱內壓(ICP)增高或昏迷病人推薦同步間歇正壓通氣或輔助控制通氣,對ICP升高的病人,呼吸末端正壓＞10 cmH2O的通氣可能有害[1]。

機械通氣的病人常需要給予鎮靜劑,但鎮靜劑可引起低血壓和腦灌注壓降低導致額外的腦損傷。異丙酚活性期短,但長期大量使用可產生異丙酚灌注綜合征,多見于兒童患者,成人也可發生,并有代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、低血壓、心動過緩性心律失常和死亡的報道,提示非連續性長期使用鎮靜劑應嚴密監測病人的神經功能變化。

1.2血壓和液體治療急性缺血性卒中病人在發病最初幾天常有血壓升高,有多種原因,包括腦缺血的生理性代償、ICP升高、疼痛或發病前的高血壓。治療高血壓的優點包括防止缺血性梗死的出血轉化和腦水腫加重,但血壓過低能減少梗死周圍部位的腦血流,使卒中加重。

對血壓正常的個體,維持平均動脈壓于50～150 mm-Hg,長期高血壓病人需要更高的平均動脈壓以維持正常腦血流。由于多數卒中病人長期患有高血壓,血壓降低可引起腦低灌注和加重缺血。除非病人接受溶栓治療,有急性高血壓如主動脈夾層、高血壓腦病、急性腎衰、急性肺水腫或急性心?；蛘哂衅渌哐獕旱慕勺C如近期手術外,一般應升高血壓而不是使血壓降低。美國卒中協會指南推薦,除非收縮壓超過200 mmHg或舒張壓＞120 mmHg,一般不給予降壓治療。如果病人接受溶栓治療,提倡維持收縮壓≤180 mmHg或舒張壓≤105 mmHg。如果有血壓降低的指征,應提醒避免低血壓。多種降低血壓的藥物,如α和β腎上腺素能阻滯劑(拉貝洛爾)、鈣通道阻滯劑(尼卡地平)和血管緊張素轉化酶抑制劑(依那普利)允許用于卒中病人,因為這些藥物與硝普鈉和肼苯噠嗪相似,擴張腦血管或增高ICP的可能性小[2]。

某些顱外或顱內血管嚴重狹窄的腦缺血病人可能從升高血壓中獲得益處,尤其是使用等滲液、新福林、多巴胺或去甲腎上腺素將平均動脈壓升高20%～25%者,但應密切監測病人的神經功能和血液動力學,對這種治療結果的影響正在評估之中。對缺血性腦損傷病人,治療的目的是達到最大腦灌注壓和平衡損傷區腦血流,重要的是評估病人的體液狀態和糾正脫水,由于卒中病人入院時可能存在脫水,而且多數不能耐受口服液體攝入,應立即給予輸注生理鹽水,應避免給予低滲液,因為它們可加重腦水腫和升高ICP[3]。

2 診斷

2.1神經學檢查應用國立研究院健康和卒中分級(NIHSS)對卒中病人進行有效和重復的神經缺失評估,設計系列的神經病學檢查以評估病人的警覺水平、理解力、運動、感覺、視覺和語言功能。

2.2影像學檢查CT和MRI能對卒中類型(出血或缺血)或腦血管疾病做出快速診斷,先進的CT和MRI腦灌注技術能幫助發病3 h以外病人的血管再通治療提供益處。

CT是最廣泛應用的腦成像技術,CT掃描能排除顱內出血,血管腔內新鮮血塊有時在阻塞動脈表現為高密度。CT掃描也能顯示梗死的早期跡象,包括腦實質腫脹(溝回消失)、腦組織(低密度)或灰白質分界不清。腦梗死3 h以內使用tPA治療的早期征象是出血轉化的危險輕度增加,但不認為是tPA治療的禁忌證,很少見有發病3 h內CT掃描表現大面積低密度區,證實癥狀發作時間的準確性非常重要。近10%蛛網膜下腔出血非增強CT表現陰性,對突然嚴重頭痛而CT掃描正常的病人必須腰穿檢查以排除蛛網膜下腔出血[4]。

應用CT血管造影評價顱內和頸部血管狹窄與血管阻塞,需要從周圍血管注射適當的碘對比劑(150～170 ml),盡管CT血管造影增加腎功能障礙的發生,但這種危險相對少。在腦CT血管造影和CT灌注的研究中,同等劑量下,1 075例病人僅4例(0.37%)肌酐增高或＞0.5 mg/dL,CT血管造影尤其用于治療時間窗以外血管內溶栓的病人,能對血塊的部位和擴散提供有價值的信息,也是動脈血塊溶解的指征。CT血管造影也可用于帶有起搏器或體內有其他金屬異物不能進行MRI掃描病人的頭頸血管評估,以及幽閉癥或嚴重疾病不能耐受M RI掃描的病人。灌注CT掃描評估腦灌注能檢測絕對腦血流,有助于證實腦損傷的可逆程度,缺點是不能在所有血管區域完全顯像而受到一定限制[5]。某些研究發現,灌注CT可以將腦梗死和缺血半暗帶之間區別開來。所有CT檢查包括非增強CT、CT血管造影和灌注CT可以在10 min內完成。

MRI對腦實質有較好的分辨率,尤其對小腦和腦干比CT的分辨率高,M RI彌散加權成像(DWI)檢測水分子的隨機彌散可發現早期細胞中毒性水腫,由于依賴能量的鈉離子和水的交換失敗,缺血性腦損傷極早期水分子運動受限。在缺血發生后數分鐘DWI顯示異常信號,而非增強CT需在梗死后數小時才出現異常信號。并非所有腦損傷的擴散受限都是由于腦梗死引起,腦瘤、癲、腦部感染、瘋牛病和中毒代謝性疾病有時也引起腦損傷部位DWI的擴散受限。磁共振血管造影(M RA)對腦和頸部血管評估,采用的是磁場內血液運動引起的流動空隙,MRA的缺點之一是可能過高估計動脈狹窄的程度或在沒有完全阻塞時得出動脈阻塞的印象。

MRI灌注加權磁共振血管造影(PWI)檢測腦組織的相對腦血流,注射順磁性增強劑追蹤檢查最先通過腦實質的物質,用于檢測各種參數,包括注射劑到達時間、平均循環時間和相對腦血流容積。灌注圖后處理時間花費5～40 min,應用PWI和DWI可以識別3～6 h時間窗以外再通治療的益處,大的灌注缺失和小的彌散異常與血管阻塞時間窗不匹配。癥狀發作后3～6 h接受tPA治療的病人,引起血管再通和PWI缺失消失,病人的神經狀態改善。如仍有血管阻塞,DWI損傷可能增加到PWI損害相應的程度,臨床改善機會減小[6]。

2.3急診實驗室評估和其他檢查除腦成像外,需快速完成某些實驗檢查以評估病人是否是tPA治療的指征,包括全血細胞數、凝血參數和血糖。所有急性卒中病人應完善心電圖檢查,是否存在心肌缺血和心律失常如房顫。應檢查血尿素氮和肌酐濃度,尤其對暴露于碘增強劑的病人。在選擇性病人,應考慮以下檢查：(1)動脈血氣分析;(2)心臟標志物包括肌鈣蛋白和腦鈉尿肽;(3)肝功能和血氨濃度(對意識水平障礙不能解釋其原因者);(4)胸部X線(對呼吸困難和缺氧病人);(5)血培養(發熱病人考慮膿毒性栓塞);(6)尿液毒理學篩查(對可能有藥物濫用病人);(7)腦電圖(懷疑有癲者);(8)腰穿(對可疑腦膜炎和蛛網膜下腔出血者);(9)如果頸部受傷或可疑者,頸部CT。

3 急性缺血性卒中的治療

3.1抗血小板治療對不適宜tPA治療的病人,阿司匹林是治療急性卒中唯一被評估的藥物。中國急性卒中試驗入選卒中發作48 h內21 106例病人,每日接受阿司匹林160 mg或者安慰劑連續4周,阿司匹林組病死率復發率明顯降低。國際卒中試驗表明,隨機單獨使用阿司匹林(300 mg/d)、單獨皮下注射肝素、阿司匹林與肝素合用或卒中發作時二者均不用,在阿司匹林組,最初2周卒中復發明顯減少,6個月時死亡和殘疾有減少趨勢。根據實驗結果,多數專家同意缺血性卒中48 h內使用阿司匹林治療,對接受tPA的病人,應在溶栓治療后24 h開始抗血小板治療[7]。

3.2靜脈溶栓治療tPA是一種特異的纖維蛋白溶解劑,激活纖溶酶原為纖溶酶,纖溶酶是裂解纖維蛋白的蛋白酶。神經疾病和卒中國立研究院(NINDS)急性卒中研究組入選624例病人,于癥狀發作3 h內給予隨機、雙盲、安慰劑對照研究,對所有卒中類型,分兩部分研究平評估靜脈tPA作用(75%的推薦劑量為心肌梗死的劑量),第1部分研究tPA的早期療效,并顯示在治療后24 h NIHSS評分改善4分或以上,3個月時功能結果評估也顯示tPA組結果改善。這為第2部分研究對結果的證實鋪平了道路,第2部分的主要終結點是3個月時應用某些指標對結果進行評估故：NIHSS、巴塞指數、改良的Rankin分級、格拉斯哥分級。所有結果顯示tPA組有一定益處。tPA治療組神經學評分有11%～13%的改善,但顱內出血比例(6.4%)高于安慰劑組(0.6%),而病死率類似[8]。根據這些結果,FDA批準在卒中發作3 h內應用tPA治療,劑量為0.9 mg/kg,最大劑量90 mg,具體情況參見中國卒中治療指南。

3.3超過3 h時間窗的靜脈溶栓治療歐洲合作組急性卒中研究(ECASS)完成2項試驗評估,癥狀發作6 h以內的中度-嚴重半球卒中病人接受靜脈tPA治療,ECASSⅠ使用心肌梗死劑量的 85%(1.1 mg/kg,最大劑量 100 mg),ECASSⅡ使用心肌梗死劑量的75%(0.9 mg/kg,最大劑量90 mg)。ECASSⅠ入選620例病人,17%終止協議,主要原因是入院時CT掃描沒有證實梗死,排除這部分病人后,tPA組與安慰劑組相比改良的Rankin評分明顯好轉。在ECASSⅠ的所有入選病人中,治療組癥狀性顱內出血的發生率為20%,安慰劑組7%,出血比例增加可能與tPA的劑量有關(1.1 mg/kg,最大劑量 100 mg),高于 NINDS對 tPA的研究。ECASSⅡ入選800例病人,3個月時主要終結點顯示結果良好,解釋為改良的 Rankin評分 0～1。

對缺血性卒中阿替普酶急性溶栓是一項隨機安慰劑對照試驗,在3～5 h時間窗內靜脈應用阿替普酶,期中分析顯示治療組益處的可能性較低,該研究被極早終止。歐洲和澳大利亞的某些臨床試驗對尿激酶治療急性卒中進行評估,意大利和歐洲的多中心急性卒中試驗用6 h時間窗靜脈注射尿激酶150萬U(100%的心肌梗死劑量),澳大利亞使用相同劑量,但時間窗為4 h,由于治療組出血以及不能被接受的高病死率以及癥狀性顱內出血的高發生率,所有這些試驗被早期終止[9]。

3.4溶栓和抗血小板的新制劑最近對溶栓藥物進行選擇性評估,如蝮蛇抗栓酶,是一種來源于毒蛇的酶,裂解纖維蛋白原并促進血管壁釋放內源性纖溶酶原激活物。Ⅲ期蝮蛇抗栓酶研究比較了卒中癥狀發作6 h內使用蝮蛇抗栓酶與安慰劑的療效,發現3個月時功能沒有明顯不同,存活組巴塞指數≥95(或回歸到卒中前水平)。去氨普酶是在吸血蝙蝠唾液中發現的一種蛋白酶,與人類纖溶酶原激活物類似,與tPA比較,前者起效快并引起持續血管再通作用,根據Ⅱ期實驗結果(DEDAS和DIAS試驗),對急性卒中伴有M RI或CT半暗帶,時間窗為3～9 h,結果顯示3個月時與安慰劑相比沒有明顯不同。單獨應用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑及與小劑量的tPA合用也進行評估,卒中的安全性研究-影像學評估對單獨應用阿昔單抗或與瑞替普酶合用進行評價,初步結果提示允許聯合治療而不單獨使用阿昔單抗[10]。

盡管某些新藥能用于急性缺血性卒中病人,但目前的治療仍強調NINDS和FDA規定的靜脈注射 tPA,劑量0.9 mg/kg,最大劑量 90 mg,癥狀性顱內出血的危險近6%。

3.5動脈溶栓直接動脈注射溶栓劑到血塊部位并機械性破壞血塊,小劑量的tPA能降低全身出血并發癥的危險。動脈溶栓的缺點是對時間和穿刺的特殊需求,并要神經放射學家與重癥監護人員24 h觀察,因此受到一定限制。

PROACT隨機臨床試驗分別評估尿激酶原加靜脈注射肝素與安慰劑加靜脈注射肝素對大腦中動脈阻塞＜6 h病人的療效,動脈溶栓機械破壞血塊的作用沒有得到承認。PROACTⅠ選取46例病人,顯示動脈灌注尿激酶與安慰劑比較血管再通的比例增加,尿激酶組癥狀性顱內出血的比例是15.4%,而安慰劑組是7.1%。在 PROACTⅡ試驗中,尿激酶組40%的病人有明顯的益處,3個月時功能結果改善良好,而安慰劑組為25%。尿激酶組癥狀性顱內出血發生率為10%,安慰劑組為2%。由于尿激酶在美國不能用于臨床,在選擇性病例交替使用尿激酶和tPA動脈溶栓可取得明顯效果[11]。急性卒中的動脈溶栓治療沒有得到FDA批準,但對中動脈阻塞病人在癥狀發作后3～6 h內以及CT掃描沒有梗死體征的病人可考慮使用,病死率高的原因與基底動脈和頸內動脈分叉處阻塞有關,動脈溶栓治療應根據病人的具體情況考慮。

3.6靜脈和動脈聯合溶栓治療某些前瞻性研究對靜脈和動脈聯合溶栓治療進行評估,在急性較大血管阻塞病人聯合治療比單一治療更有效,卒中健康介入治療試驗Ⅰ(IMSⅠ)聯合靜脈和動脈溶栓方法,對急性卒中并有神經缺失(NIHSS≥10)病人的可行性和安全性進行評估。卒中癥狀發作3 h內接受靜脈注射tPA0.6 mg/kg 30 min以上,如果血管造影仍存在阻塞,5 h內動脈注射tPA。IMS的病人3個月病死率和癥狀性顱內出血的比例與單獨靜脈注射tPA類似,與經典的靜脈注射tPA比較,IMS個體沒有顯示出更好的臨床結果。研究結果證實靜脈和動脈聯合治療對血管再通是安全和可行的,這種方法聯合使用血管內支架對血管再通的效果正在研究之中[12]。

3.7機械碎栓最近研發的某些血管內器械能從腦循環中清除血塊,已在急性缺血性卒中不適于tPA治療或靜脈注射治療失敗的病人中檢驗,并得到FDA的批準。MERCI在2項非對照選擇性病人分兩部分進行觀察,卒中癥狀持續3～8 h或＜3 h但對tPA有禁忌證的病人,顯示46%病人有部分或完全血管再通,90 d時46%病人神經功能預后良好,7%病人有臨床操作并發癥。多個MERCI試驗檢驗器械性能并允許前期tPA治療,盡管沒有達到統計學意義,再通率較好(68%),病死率低于30%,新器械開發的研究將進一步完善[13]。

對急性心肌梗死病人,血管成形和支架治療優于溶栓治療。這種方法在動脈粥樣硬化動脈血栓形成比栓塞引起的阻塞更有效,多數腦卒中是由動脈到動脈的栓塞或心源性栓塞引起,盡管進行血管成形治療,但這種類型的血塊易回彈到阻塞的部位。隨著技術的進一步完善,血管成形和支架植入在未來急性缺血性卒中的治療中將發揮更重要的作用。

3.8神經保護策略多數神經保護劑在局部缺血的實驗動物模型中取得進展,但在臨床研究中沒有顯示益處,部分是由于試驗設計的限制。然而,神經保護劑對急性缺血性卒中的意義仍然在某些Ⅲ期實驗中進行。最明顯的神經保護策略之一是輕、中度低溫(低于正常溫度的2～5℃)治療,低溫與缺血性損害明顯減少和行為改善的結果關系相一致,盡早使用低溫似乎益處作用最大。對急性缺血性卒中低溫治療的時間窗還缺乏了解,但可能限于缺血發作后數h內。低溫對急性缺血性卒中病人的可行性已在某些先期臨床試驗中進行檢驗,對卒中發作后12 h內病人應用低溫治療,與標準藥物治療相比沒有明顯的臨床益處,但該研究顯示血管內冷卻到33℃是可行的,多數病人能夠耐受。血管內冷卻治療卒中時間窗延長的試驗正在進行,以了解低溫與血管內tPA聯合治療清醒卒中病人0～6 h時間窗的可行性和安全性。

NXY-059,一種氧化氰自由基捕獲劑治療急性缺血性卒中(SAINT)試驗評估發現,卒中發作后6 h血管內應用NXY-059有一定益處。SAIN TⅠ期入選1 700多例急性缺血性卒中病人,90 d時改良的Rankin分級檢驗,治療組顯示有統計學意義的改善。Ⅱ期試驗入選3 300多例病人,沒有證實這種結果[14]。正在進行的Ⅲ期試驗評估神經保護劑對缺血性卒中的作用,包括卒中治療的應用領域,評估卒中發作2 h內靜注鎂劑的益處,以及卒中發作5 h內給予大劑量的白蛋白的研究等。

3.9抗凝治療對卒中急性期抗凝預防復發或對急性卒中病人延長抗凝治療沒有支持性證據。一項隨機對照研究發現,對225例急性缺血性卒中病人靜脈滴注肝素7 d,與對照組比較,治療組卒中進展或神經結果沒有明顯不同。國際卒中試驗發現,肝素組降低14 d時卒中復發的危險被顱內出血的危險增加所抵消,小劑量肝素組(5 000 U,2次/d)僅輕度降低病死率,出血的危險沒有明顯增加。小劑量肝素與阿司匹林聯合治療卒中的復發率最低,與單獨使用小劑量肝素相比不增加出血的危險。對急性缺血性卒中伴有房顫病人能明顯減少卒中的復發,但增加14 d時顱內出血的危險而否定了其潛在益處[15]。

低分子量肝素對急性缺血性卒中的研究評估沒有發現有益的作用,TOAST試驗的亞組分析發現,對大動脈粥樣硬化引起的卒中病人預后較好。最近對亞洲大動脈阻塞疾病(頸內、外動脈)卒中病人研究發現,低分子量肝素(那曲肝素)沒有優于阿司匹林的支持性證據,然而,次要結果顯示大動脈粥樣硬化引起的急性卒中病人應用低分子肝素是合適的。

4 缺血性卒中的并發癥

4.1出血轉化卒中病人溶栓治療的可怕并發癥是顱內出血,急性缺血性卒中接受tPA治療癥狀性顱內出血的發生率約為6%,并與較高的發病率和病死率有關。溶栓治療后癥狀性顱內出血的危險因素包括癥狀的嚴重性、入院時CT有早期梗死體征、老年、收縮壓升高、血小板減少、血糖升高、糖尿病、先天性心臟病、治療時間延長、纖溶酶原激活物抑制劑濃度降低。存在1個或以上的危險因素不認為是tPA治療的禁忌證,但病人其他條件應符合NINDS的標準[16]。

tPA在出血部位的生物半衰期是45 min,多數tPA相關的出血發生在治療后最初幾小時內,假如病人在應用tPA期間有明顯的神經功能改變,應停止用藥并行頭顱CT掃描,應立即完成實驗室檢查,包括凝血參數、纖維蛋白原、全血細胞數和血小板。如果診斷為癥狀性顱內出血,推薦給予新鮮冰凍血漿(5～10 ml/kg)和冷凝蛋白質(0.1 bag/kg)。

4.2腦水腫缺血性卒中伴腦水腫病人的生命危險是腦疝、腦干受壓、昏迷和死亡。中動脈供血區較大的半球梗死以及小腦大面積梗死病人危險性大。缺血性梗死引起的質量效應在癥狀發作后3～5 d達高峰,臨床檢查在檢測腦水腫加重、局部組織改變、即將發生的溝回疝或小腦幕疝比持續顱內壓監測更敏感,因為在大多數病人,局部損傷和壓迫引起的臨床惡化比全腦顱內壓增高發生早。

對可疑有顱內壓升高的病人,早期治療應保持足夠通氣、呼吸和循環功能,頭部抬高30°以降低顱內壓和保持最佳腦靜脈回流?？紤]應用甘露醇、高滲鹽水或二者兼顧,甘露醇能抽取腦組織細胞內和細胞間質的水分,同時也是自由基清除劑,抑制細胞程序性死亡-凋亡,降低血黏度。應用0.5～1.0 g/kg負荷劑量,隨后每6 h注射 0.25 g/kg。甘露醇的主要并發癥是血容量減少、低血壓和滲透性利尿引起的電解質紊亂,推薦高滲鹽水與甘露醇交替,尤其對血容量減少病人有利。突然停用甘露醇或高滲鹽水后可發生水腫反彈,試驗和臨床研究提示高滲鹽水在治療卒中相關的腦水腫和顱內壓升高時優于甘露醇。由于考慮到影響腦血流,過度通氣僅在緊急情況下使用。皮質激素盡管在腦瘤和腦膿腫病人減輕腦水腫有效,但不能改善缺血或出血性卒中有關的腦水腫,由于皮質激素無效果且加重病情而應當盡量避免使用[17]。

半球梗死伴有占位效應的病人,去骨瓣的目的是作為挽救生命的措施,逆轉質量效應和腦組織移位、降低顱內壓、改善腦灌注和預防繼發性損害。某些研究證實能降低病死率和改善神經結果,尤其對半球梗死一側去骨瓣減壓的年輕病人(＜60歲)。最近公布的3項研究證實一側去骨瓣減壓降低病死率和功能結果。12個月時存活的比例為40%,Rankin分級評分4分。然而,決定減壓手術應根據病人的個體情況,對小腦大面積梗死、尤其是伴有腦積水、腦干受壓和神經功能惡化的病人可能有一定益處。

4.3深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成和肺栓塞是卒中病人早期死亡的原因,約5%。小劑量或低分子量肝素能預防深靜脈血栓形成。在PROTECT研究中,低分子量肝素(citraparin)與未分級肝素(5000 U,皮下注射,3/d)在預防近端深靜脈栓塞、肺栓塞與急性缺血性卒中病人靜脈栓塞死亡方面同等有效,出血事件類似[18]。PREVAIL的研究發現,與未分級肝素(5000 U,皮下注射,2次/d)比較,依諾肝素能明顯降低血栓栓塞的危險,2組之間癥狀性顱內出血和顱外出血發生率類似。對預防深靜脈血栓形成來說,最初24 h內已接受溶栓治療的病人不應再接受抗凝治療,對臥床不能接受肝素或低分子肝素的治療者提示給予連續器械壓迫。

4.4高血糖動物模型研究發現,高血糖與大面積腦梗死有關。也有報道入院時血糖升高預后不良,高血糖也與腦水腫增加有關,使用不使用tPA均有較高的出血轉化比例。卒中病人常有血糖突然升高,是急性期交感神經應激反應,根據這種觀察,推薦避免輸注含葡萄糖的液體并經常檢查血糖,用短效胰島素糾正高血糖,嚴格控制血糖對卒中結果的影響需進一步研究[19]。

4.5發熱發熱對卒中產生不利影響,高熱可加重臨床結果,包括促使炎癥反應、增加興奮毒性氨基酸的釋放和在已受影響的腦血流狀態增加腦代謝需求。卒中病人肺炎和泌尿道感染常見,對發熱病人應著重檢查。深靜脈血栓形成也可能引起發熱,對不能解釋發熱原因的病人應該考慮。需進一步研究評估急性卒中使用退熱藥物和低溫療法的作用,對神經損害病人體溫處理的詳細研究可能會發現這方面的問題。

5 結論

所有急性缺血性卒中病人發病3 h以內且符合NINDS標準者應給予tPA治療,靜脈注射tPA癥狀性顱內出血的危險近6%。對急性卒中不符合tPA治療或tPA治療失敗者給予動脈tPA和機械碎栓是選擇性治療策略。對這些治療的益處需要進一步研究評估。急性缺血性卒中病人應維持正常血糖濃度、正常體液量和正常體溫。適量的高血壓可能有益,但接受tPA治療的病人,血壓應維持或＜180/105 mmHg。對半球梗死有威脅生命的腦水腫病人需要高滲治療,早期手術減壓可能有益。正在研究的新的治療策略包括多模式的成像技術以證實超過3 h時間窗接受tPA治療的益處,新的溶栓制劑和神經保護治療。

[1]Finley Caulfield A,Wijman CA.Critical care of acute ischemic stroke[J].Crit Care Clin,2006,22：581-606.

[2]Kumar MA,Urrutia VC,T homas CE,et al.T he syndrome of irreversible acidosis after prolonged propofol infusion[J].Neurocrit Care,2005,3：257-259.

[3]Hillis AE,Ulatowski JA,Barker PB,et al.A pilor randomized trial of induced blood pressure elevation：effects on function and focal perfusion in acute and subacute stroke[J].Cerebrovasc Dis,2003,16：236-246.

[4]Patel SC,Levine SR,Tilley BC,et al.Lack of clinical significance of early ischemic changes on computed tomography in acute stroke.National Institute of Neurological Diseases and Stroke rt-PA Stroke Study Group[J].JAMA,2001,286：2830-2838.

[5]Kidwell CS,Hsia AW.Imaging of the brain and cerebral vasculature in patients with suspected stroke advantages and dis advantages of CT and M RI[J].Neurol Neurosci Rep,2006,6：9-16.

[6]A lbers GW,Thijs VN,Wechsler L,et al.Results of the diffusion-weighted imaging evaluation for understanding stroke evolution study[J].Stroke,2006,37：635-639.

[7]Adams HP,Robert J,Admas RJ,et al.Guidelines fo r the early management of patients with ischemic stroke：a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association[J].Stroke,2003,34：1056-1083.

[8]Albers GW,Amarenco P,Easton JD,et al.Antithrombotic and thromboly tic therapy for ischemic stroke：the seventh ACCP Conference on A ntithrombotic and Thrombolytic Therapy[J].Chest,2004,126：483-512.

[9]Clark WM,Albers GW,Madden KP,et al.T he rt-PA 0-6 hour acute stroke trial,part A,results of a double-blind,placebo-controlled,multicenter study.Thrombolytic therapy in acute ischemic stroke study investigators[J].Stroke,2000,31：811-816.

[10]Hennerici MG,Kay R,Bogousslavasky J,et al.Intravenous ancrod fo r acute ischemic stroke in the European Stroke Treatment with Ancrod trial[J].Lacent,2006,368：1871-1876.

[11]Furlan A,Higashida R,Wechsler,et al.Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke.T he PROACTⅡstudy：a randomized controlled trial.Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism[J].JAMA,1999,282：2003-2011.

[12]Molina CA,Saver JL.Extedding reperfusion therapy for acute ischemic stroke：emerging pharmacological,mechanical,and imaging strategies[J].Stroke,2005,36：2311-2320.

[13]Berlis A,Lutsep H,Barnwell S,et al.M echanical thrombolysis in acute ischemic stroke with endovascular photoacoustic recanalization[J].Stroke,2004,35：1112-1116.

[14]Lees K R,Zivin JA,Ashwood T,et al.NXY-059 for acute stroke.SAINTⅠinvestigators[J].N Engl Med,2006,354：588-600.

[15]Bath PM,Lindenstrom E,Boy sen G,et al.Tinzaparin in acute ischemic stroke：a randomized aspirin-controlled trial[J].Lacent,2001,358：702-710

[16]Ribo M,Montaner J,Molina CA,et al.Admission fibrinolytic profile is associated with symptomatic hemorrhage transformation in stroke patients treated with tissue plasminogen activator[J].Stroke,2004,35：2123-2127.

[17]Diringer MN,Zazulia AR.Osmotic therapy：fact and fiction[J].Neurocrit Care,2004,1：219-233.

[18]Diener HC,Ringelstein EB,von Kummer R,et al.Prophylaxis of thrombotic and embolic events in acute ischemic stroke with low-molecular-weight heparin certoparin results of the P RORECT trial[J].Stroke,2006,37：139-144.

[19]G ray CS,Hildreth AJ,Sandercock PA,et al.Glucose-potassium-insulin infusions in the management of post-stroke hyperglycaemia：the UK Glucose Insulin Stroke Trial[J].Lacent Neurol,2007,6：397-406.