咽旁間隙神經鞘瘤誤診分析

陳 潔 高寸雅 楊建林 張曉霞

1)漯河醫學高等?？茖W校第二附屬醫院 漯河 462000 2)河南漯河市郾城區人民醫院 漯河 462000

咽旁神經鞘瘤源于神經組織的良性腫瘤,發病率較低,易被忽視。本文結合典型病例,對咽部神經鞘瘤的誤診、誤治原因分析探討。

1 病例報告

例1 男,50歲,因咽痛、吞咽障礙15 d就診,體檢:T、P、R、BP正常,心、肺、腹無異常。左側軟腭及咽側壁隆起,扁桃體被推向前內。診斷為“扁桃體周圍膿腫”。切開引流,未見膿液。隨取組織活檢、質韌。追問病史,患者幾年來常有咽微痛、麻木感等病史。咽部CT掃描及病理檢查確診為:咽旁神經鞘瘤。全麻經頸側徑路手術。腫瘤完整摘除,隨訪2年,咽痛、麻木感消失、無腫瘤復發。

例2 女,39歲,發現左側咽部無痛性腫塊2年6個月,伴有鼻塞,吞咽不適。1年前曾在本院頸部腫物穿刺細胞學檢查為:“惡性腫瘤”。外院CT掃描:左側鼻咽到口咽可見較大軟組織腫塊,CT值52 U,咽腔形態失常。提示:左咽旁占位(鼻咽癌可能性大)。擬診:“鼻咽癌”收住腫瘤科。行鈷60照射40GY,腫物未見縮小而放棄治療。隨診中,增強CT掃描及口內深層組織活檢,診斷為:“咽旁神經鞘瘤”。全麻頸側切口,完整摘除腫瘤。術后病理:咽旁神經鞘瘤。隨訪3年,臨床癥狀消失,腫瘤未見復發。

例3 男,48歲,因咽部不適、打鼾、呼吸不暢2年,飲水嗆,語音改變1月就診,檢查:左咽側壁飽滿超過中線,舌活動受限。雙手合診檢查,左咽側壁捫及腫物,質硬,活動度稍差。CT平掃提示:左腮腺區占位。擬診“腮腺深葉腫瘤”。收住口腔科手術治療。術中所見:腫瘤呈橢圓形,包膜完整。位于咽旁間隙與腮腺無關,外側壓迫頸動脈鞘,與舌下神經有關。包膜內剝離,順神經干方向逐層分離包繞在腫瘤表面的神經束,直至腫瘤切除。術后病理報告:咽旁神經鞘瘤。隨訪1年半,上述癥狀消失,未見腫瘤復發。

例4 男,29歲,以右側頜下區腫塊半年就診?；颊甙肽昵盁o意中發現,右側頸部頜下區腫塊,壓之微痛,無皮膚破潰、無發熱;但消瘦、盜汗明顯,胸部X片正常,OT試驗:陰性。以“頸淋巴結結核”抗結核治療4周,效果不佳。檢查:右側頜下可捫及3 cm×2 cm的腫塊,質中等,可左,右移動;右咽側有一隆起。雙手合診檢查;右咽旁腫塊與頜下腫塊為一體。CT掃描提示:右咽旁間隙良性腫瘤。全麻頸側徑路行咽旁腫瘤切除術,術中見腫瘤有完整包膜,神經纖維束緊密包繞腫瘤。剖開包繞腫瘤的神經束將腫瘤剝除。術后病理:咽旁神經鞘瘤。隨訪3年腫瘤無復發。

2 討論

神經鞘瘤多見于男性青壯年,生長緩慢病程長,多為單發,極少惡變。身體各部位均可發生,頭頸部發病率25%～45%[1]。唯一有效的治療方法是手術切除。但術前缺乏病理診斷。造成了咽旁神經鞘瘤的誤診、誤治。究其原因是多方面的,現分析如下。

2.1 局部解剖及毗鄰關系復雜 咽旁間隙左右各一,上界為顱底,下界為頜下腺。內側借咽側壁與扁桃體相隔;外側為翼內肌和腮腺鞘;后壁為椎前筋膜。咽旁間隙上、外和后方均有骨質,此處發生的腫瘤,只有向內、向下延展。向內伸展的腫塊,可根據腭扁桃體有無病變與扁桃體周圍膿腫鑒別;向下伸展的腫塊應與涎腺腫瘤鑒別。

2.2 臨床表現形式復雜,首發癥狀與其他疾病表現相似 腫瘤位置深,早期無明顯癥狀,隨著瘤體體積增大,?？汕址秆是患邦i側區。表現為:頸部包塊或咽旁腫物,并壓迫周圍重要器官發生咽部不適,痛和麻木感;若迷走神經受壓,出現聲嘶,聲帶麻痹,吞咽困難;舌下神經受壓,可使患側舌半麻痹等。

2.3 腫瘤組織細胞表現形式多樣 咽部神經鞘瘤是發生于外周腦神經,交感神經及其分支的良性腫瘤,良、惡性比為7∶1[2]。細胞學檢查;神經鞘瘤有兩種組織形態:一型為束狀型(AntoniA型);二型為網狀型(AntoniB型)。2型結構可同時存在于同一腫瘤中,但多數以其中一型為主。在AntoniA型內偶可見核分裂像,有時見到有染色較深的異型核細胞呈不規則分布,易誤診為惡性[3],如例2。

2.4 醫生知識面局限、責任心不強,收治患者隨意性 如例1誤診為“扁桃體周圍膿腫”。漏問病史,只簡單的進行咽部檢查,對本病認識不足,僅憑直觀印象,對臨床表現的癥狀不全面分析,不進行相關檢查,忽略病史及鑒別診斷。例2擬診鼻咽癌時不注重科間會診,盲目收治給病人造成身心傷害。另外,活檢取材不當,檢驗者經驗不足都是造成誤診的原因。

咽旁神經鞘瘤診斷并不十分困難,一般情況下,根據病史、體檢難以確診。CT檢查、磁共振成像(M RI)可較好地提供腫瘤的大小、位置、與周圍結構的關系。頸部CT除平掃外,均應行常規增強掃描,對影像學檢查結果,應作全面分析,術后應作病理學檢查,以防漏診;B超及彩色多普勒超聲檢查,對咽旁神經鞘瘤診斷也有幫助;也可局部穿刺細胞學檢查,一般不主張活檢。另外,治療前首先要明確是良性或惡性,是神經源性、腮源性還是血管源性,以及腫瘤的大小、位置、毗鄰關系。只要工作中拓寬思路、提高業務水平,可大大減少誤診率的發生。

[1] 鄭中立.耳鼻咽喉診斷學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,1991:310.

[2] 華積德.腫瘤外科學[M].北京:人民軍醫出版社,1995:998.