關節鏡下6股腘繩肌腱重建前十字交叉韌帶的護理配合1)

任 紅,劉 飛,范春暉,李紅霞,王鏡雯,孫 艷

關節鏡下6股腘繩肌腱重建前十字交叉韌帶的護理配合1)

任 紅,劉 飛,范春暉,李紅霞,王鏡雯,孫 艷

1)為河北省2007年科學技術研究與發展指導計劃課題,編號：072761610。

膝關節鏡下重建前十字交叉韌帶手術是關節鏡手術最新、最重要的進展之一,其優點是創傷小、恢復快。目前以腘繩肌腱重建前十字交叉韌帶的應用最為廣泛?？晌战徊驷敼潭ㄊ切陆霈F的一種較可靠的股骨側固定方式,并獲得了良好的臨床應用效果[1-3]。我院應用6股腘繩肌腱可吸收交叉釘固定重建前十字交叉韌帶手術,術后臨床效果顯著,現將此手術的護理配合體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年3月—2008年3月共開展134例關節鏡下腘繩肌腱移植可吸收交叉釘固定重建前十字交叉韌帶。其中34例采用6股腘繩肌腱可吸收交叉釘固定重建前十字韌帶手術,男20例,女 14例;年齡22歲～ 55歲,平均37歲;致傷原因：交通傷16例,日常生活及運動18例;病程7 d至38個月;合并半月板損傷13例,行半月板縫合4例,部分切除8例,1例半月板全部切除;合并內側副韌帶Ⅲ度損傷4例,Ⅰ期行內側副韌帶修補或止點重建術;無合并后交叉韌帶及后外側角損傷病人。病人術前均進行核磁共振檢查。術后隨訪12個月～48個月,觀察此固定方法的可靠性和療效。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方式 采用蛛網膜下隙與硬膜外腔聯合阻滯麻醉。

1.2.2 體位 采用改良式肢體懸垂位,即病人仰臥于手術臺上,將患側肢體外展懸垂到手術床一側,并用一腎托或骨盆固定器頂在大腿氣壓止血帶外側,安裝后固定螺栓,放置放松狀態,并將固定器外旋,方便醫生消毒、鋪單以及部分手術操作。如需外翻膝關節時再將固定器內旋復位,并旋緊螺栓,起到支點、固定作用,便于醫生操作。

1.2.3 手術切口 ①前內側入路：于內側關節囊上1 cm、髕腱旁1 cm切一小口,插入關節鏡戳卡。②前外側入路：于外側關節囊上1 cm、髕腱旁1 cm切一小口,插入關節鏡戳卡。③根據術中情況增加輔助入路。

2 術前準備

2.1 病人準備 術前1 d手術室巡回護士到病房訪視手術病人,全面了解其身心狀況,做好術前心理輔導,介紹手術室環境、布局及關節鏡儀器、設備,以及此類手術的先進性,說明手術過程、麻醉方式及配合的注意事項,詢問其要求,并向手術病人發放“術前訪視溫馨告知卡”,消除病人的顧慮和緊張。

2.2 手術物品的準備 敷料包：腹單或下肢單、方單、手術衣、油布。器械：除備關節鏡常規器械外,還要準備特殊器械如韌帶重建器械、力鉆一套、可吸收交叉釘專用器械。一次性滅菌物品：大刀片2個,小尖刀1個,腦科專用皮膚保護膜2個,顯微鏡保護套1個,吸引器管4根,2號愛惜幫非吸收線或1號可吸收線4根～6根,5號非吸收線1根,0/2號薇喬可吸收線1根,1號幕絲線,0/3帶針幕絲線,手套,負壓引流器。特殊物品：膝關節鏡設備1套,電動氣壓止血帶,驅血帶,3 000 mL袋裝鹽水,支具1架。

3 術中配合

3.1 巡回護士配合 ①病人入室后巡回護士熱情接待,與病人進行交流,給予安慰和照顧。調節室內光線、溫濕度,指導病人配合麻醉。②協助麻醉師進行麻醉,建立靜脈通路。③擺好手術體位,于患側大腿上1/3處綁上氣壓止血帶。④將關節鏡儀器、設備準備齊全,正確連接各線路和管道,打開開關測試儀器各部件是否運轉正常。將電視監視系統放于病人頭側,屏幕面對術者及助手,貯水裝置及輸液架放于術者對面,刨削機腳踏開關用防水的塑料包裹,防止術中浸濕。⑤術中積極巡視,密切觀察病人生命體征及手術進程,準確、迅速提供手術所需用物。注意觀察電動氣壓止血帶所設壓力、時間、運行情況及病人對止血帶的反應,并給予病人安慰,及時提醒手術醫生止血帶使用時間,防止不良反應的發生。⑥隨時注意檢查灌注袋中的鹽水量、及時更換,以免影響手術視野。

3.2 器械護士配合 ①常規碘酒、乙醇消毒皮膚,協助醫生鋪無菌巾及油布,并將一次性顯微鏡套裁剪成兩半,一半鋪于腹單上起防水作用,另一半(帶繩部分)遞給術者做防水圍裙用。把兩塊一次性腦科專用皮膚保護膜粘貼部分裁剪下來,分別貼于小腿、大腿前后封閉肢體近側,將裁剪下來的2個引流袋部分(其保留1 cm～2 cm粘貼膜)分別粘貼于已鋪好的顯微鏡套兩側,并將引流袋尾端遞給巡回護士接于污桶內,起到引流沖洗液的作用,盡量減少和避免沖洗液外流浸濕手術野。抬高患肢,用驅血帶驅血,止血帶充氣加壓,下肢設壓力為300 mmHg～450 mmHg(理論數值是 400 mmHg～600 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa),時間為90 min。②將關節鏡的無菌物品按使用先后順序置于無菌器械臺上,將攝像頭、刨刀手柄、光導纖維、一次性吸引器連接管遞給巡回護士,分別與各自主機相連。遞小尖刀在前內側進路和前外側進路點切一小口1 cm～2 cm,遞關節鏡戳卡由前內側進路置入關節鏡,經前外側進路置入刨削刀及籃鉗或連接灌注系統等手術器械,進行系統全面的關節鏡探查。③取腱(暫時關閉關節鏡)：將膝關節屈曲30°～40°,遞大刀片切開皮膚、皮下組織3 cm～4 cm達深筋膜,遞取腱器,屈膝90°取出半腱肌腱、股薄肌腱。遞0/3或0/2薇喬可吸收線縫合殘端,用1號薇喬可吸收線縫合縫匠肌腱膜。④將韌帶處理平臺放平穩,把半腱肌腱、股薄肌腱放在平臺上,用中號或小號骨刀順向清理肌腱、刮凈近端的肌肉纖維,切除近端絮狀部分。采用6股編制,首先測量肌腱長度,長度超過24 cm可進行6股編制,將肌肉側返折總長度的1/3,并臨時固定。這樣再常規分別用2號愛惜康不吸收縫線編制4個游離端(脛骨端及肌肉側折返處),也可僅編織肌腱脛骨側,折返部分側在對折頂端編織完成后直接應用牽引線牽引。最后將處理后的移植物分別對折,返折端應用5號非吸收線牽引。此時,應用2號薇喬可吸收縫線或2號愛惜康不吸收縫線將返折端“鞭”樣編織縫合30 mm。注意“鞭”樣編制時兩側編織線要相互交錯。⑤清理前十字交叉韌帶殘端,適當髁間窩成形。選擇重建韌帶脛骨點,遞脛骨定位導向器建立脛骨隧道。遞偏心導向器打入股骨隧道中心導針,遞關節鏡下專用空心鉆頭鉆取股骨隧道,深度為30 mm。⑥將股骨瞄準器隧道桿遞于術者,經導針插入股骨隧道內,并夯實隧道壁,安裝連接桿、交叉釘定位釘,遞動力鉆將兩枚瞄準套筒自股骨外踝鉆入,并留套筒于股骨髁上,移去隧道桿及連接桿[3]。⑦遞尾部帶孔導針,將5號牽引線線頭引入金屬針孔,牽引皮膚外導針將移植肌腱引入關節內,經瞄準套管打入兩枚可吸收交叉釘固定[3]。⑧協助手術醫生反復屈膝關節,進行等長檢查和撞擊試驗。屈膝30°向后壓脛骨結節、拉緊脛骨側牽引線,分成4股并應用環形牽引稱維持66 N張力,擴大肌腱間間隙,安裝外鞘,并擰入擠壓螺釘固定[3]。然后沖洗關節腔,根據術者習慣放置負壓引流管。遞2/3弧7×12圓針、1號幕絲線縫合皮下組織,0/3帶針幕絲線縫合皮膚,乙醇紗布覆蓋傷口,棉墊、彈力繃帶加壓包扎傷口。⑨抬高患肢,緩慢止血帶放氣,戴上支具。觀察血壓變化,平穩后送回病房,整理用物。術后關節鏡特殊器械各種導線如攝像鏡頭、光源導線、刨刀頭導線等進行酶洗、超聲清洗、吹干,用無紡布包裝后低溫等離子滅菌待用,其他器械常規清洗后高壓滅菌待用。

4 配合體會

4.1 6股腘繩肌腱編制 關節鏡下6股腘繩肌腱可吸收交叉釘固定重建前交叉韌帶有著許多優點。半腱股薄肌腱整理后如折為4股,多余的移植物游離端需剪除,故造成浪費。而折成8股許多肌腱長度不夠,勉強編制,也不可避免地將肌腱邊緣不規則的部分編入。將其整理后編制成6股腱束可以獲得滿意的長度和理想的直徑。故如取出肌腱移植物長度適合,則建議6股編制。而內置紐扣懸吊固定方法則不適應6股編制,固定不確切,也難以保證每股的張力。肌腱的修剪與編織,許多醫院是由醫生助手來完成,而我院都是由器械護士來完成肌腱的修整與編織工作,這樣,既減輕了手術醫生工作量,同時可以省去一名手術醫生,節省人力資源。在肌腱編織過程中,如果使用針持編織肌腱不習慣,可用手進行編織。探查完成即取腱,由護士編腱、醫生此時可以處理合并損傷、制備隧道等手術,提高手術效率。7

4.2 手術體位擺放 此手術體位采用的是“改良式肢體懸垂位”,即病人仰臥,將健側肢體平放于手術床上,患側肢體外展懸垂到手術床一側,并用一腎托或骨盆固定器頂在大腿氣壓止血帶外側,起到支點、固定作用,便于術者操作,固定器在不需要時可以松開轉向外側。在常規手術操作時,固定器不影響操作。而在需要外翻膝關節時旋緊固定。醫生可以應用腰部推擠遠側肢體外翻膝關節,更加方便醫生一人操作,力量由本人控制,方便準確。

4.3 電動氣壓止血帶使用 此手術均使用氣壓止血帶,其中有2例病人發生止血帶反應,術后出現小腿及足部麻木,運動功能良好,予以神經營養治療,于術后3個多月恢復。故使用電動氣壓止血帶時,巡回護士要增強責任心,密切觀察,嚴守操作規程,袖帶要加軟墊,注意平整。時間設定不超過90 min,壓力設置在300 mmHg～450 mmHg(下線低于理論數值),定期由器械科人員校準止血帶壓力[4]。術中如重復使用應間隔15 min以上,并及時提醒手術醫生止血帶使用時間,杜絕依賴儀器報警的被動護理現象。另外,還應因人而異,根據收縮壓高低及肢體的肥胖程度設定壓力。

[1]Fang CS,Eastwood G L,Hirst P,et al.Femoral fixation of a hamstring ACL reconstruction using absorbable cross pins(RIGID-fixTM)[J].Orthopeadic Product News,2001,10/11：23-24.

[2]Wojcicki P,Kaczmarczyk J,Balcerkiewicz K.Anterior cruciate ligament reconstruction with semitendinosis tendons of Rigidfix and intrafix anchorage[J].Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol,2005,70(1)：9-12.

[3]劉飛,李學金,王健全,等.關節鏡下可吸收交叉釘固定腘繩肌腱重建前十字韌帶[J].中華骨科雜志,2007,27：596-599.

[4]高艷敏,任紅.手術室護理[M].北京：科學技術文獻出版社,2008：328.

Nursing coordination of patients accepting anterior cruciate ligament reconstruction with six pieces of popliteal extensor tendon under arthroscope

Ren Hong,Liu Fei,Fan Chunhui,et al
(First Hospital of Qinhuangdao City Hebei Province,Hebei 066000 China)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.024

1009-6493(2010)1A-0053-02

任紅(1964—),女,陜西人,護理部副主任,副主任護師,本科,工作單位：066000,河北省秦皇島市第一醫院;劉飛、范春暉、李紅霞、王鏡雯、孫艷工作單位：066000,河北省秦皇島市第一醫院。

2009-03-17;

2009-12-17)

(本文編輯 李亞琴)