帶蒂大網膜瓣修復胸壁大塊缺損病人的護理1)

成惠玲,楊 帆

帶蒂大網膜瓣修復胸壁大塊缺損病人的護理1)

成惠玲,楊 帆

1)獲湖北省重大科技成果證書。

胸壁大塊缺損是指因各種原因(如腫瘤、感染或外傷)引起的胸壁組織較大面積的缺失,而這種缺失無法采用直接縫合的方法予以治愈,并且可能會影響胸廓的穩定性與堅固性,從而引起呼吸、循環等重要生理機能障礙[1]。大網膜血供包括左右胃網膜血管,該瓣被廣泛地用于包括胸壁在內的各種重建,在胸壁缺損修復中的特殊意義在于良好的抗感染能力和任意擺放形狀的可塑性[2,3],是全胸骨感染缺損的良好修復材料。我科自1980年1月—2007年9月采用帶蒂大網膜瓣修復嚴重感染性胸壁大塊缺損6例,均獲得滿意療效?，F就帶蒂大網膜瓣修復嚴重感染性胸壁大塊缺損的護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例,男4例,女2例,年齡30歲～55歲。其中法洛四聯癥術后并發前縱隔炎累及胸骨者1例,慢性膿胸3例,乳腺癌根治術后胸壁放射性潰瘍2例。

1.2 手術方法 手術均在氣管插管全身麻醉下進行。1例法洛四聯癥術后并發前縱隔炎累及胸骨者,經兩次清創引流后胸骨殘存10 cm×5 cm缺損區,創腔深部有擴大右心室流出道的人造血管片存在,使用帶蒂大網膜經前胸皮下隧道填充胸骨缺損殘腔后獲愈。3例慢性膿胸病人術中先處理膿腔,徹底清除肉芽后,用1︰1 000苯扎溴銨沖洗浸泡,換器械后再開腹腔游離大網膜,防止污染腹腔。大網膜放置的程序應先填充并固定于膿腔頂部、脊柱旁和支氣管瘺口,然后再考慮下胸部或加作小范圍胸廓成形術。2例胸壁放射性潰瘍病人,先將網膜覆蓋于已切除潰瘍的創面上,若有缺損畸形時可將網膜折疊數層鋪墊或覆蓋,再切取整塊中厚皮片覆蓋于網膜組織上,并將皮片與創口邊緣皮膚縫合固定。

1.3 結果 6例通過術前、術后精心護理,均未發生并發癥,胸廓重建達到良好的美容效果,治愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 詢問病史 大網膜可出現多種病理情況,如大網膜畸形、大網膜炎癥、大網膜囊腫及腫瘤、大網膜扭轉、原發性節段性大網膜梗死、大網膜妊娠、大網膜寄生蟲病等。因此,在擬應用大網膜治療其他疾病時,必須先仔細詢問病史和了解腹部有無炎癥史或剖腹史以及檢查腹部有無包塊等,還可輔以CT、超聲檢查,必要時加血管造影,有助于對囊腫和腫瘤性病變的診斷,以免造成手術失敗或引起不良后果。仔細研究現病史和既往手術史評估,擬選修復材料的可靠性。

2.1.2 心理護理 大部分病人曾經兩次甚至多次手術,給病人無論是經濟還是生活質量上都帶來巨大的心理壓力,再加上對此種手術知之甚少,表現為對手術無信心或信心不大。護理人員應做好病人的心理護理,并告知病人有關疾病知識及所采取的手術方法及術前、術后的注意事項,以及治療過程中可能出現的問題及配合治療的重要性。收集病人關心的問題,耐心解答疑問,以盡可能取得病人的配合,使手術得以成功。

2.1.3 術前準備 練習床上飲食,以軟、易消化、高蛋白的半流質為主。加強床上功能鍛煉,如學習體位引流的姿勢、方法及床上大小便的方法。術前除常規進行血常規、尿常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部X線及CT檢查外,尚需進行肺功能檢查。對合并呼吸道感染者行痰細菌培養檢查,以明確病原微生物,并予敏感性高的抗生素治療,以改善肺功能。同時加強營養,努力改善病人局部和全身情況。

2.2 術后護理

2.2.1 體位 病人麻醉清醒、血壓穩定后采取半臥位,以利于引流和呼吸。給予氧氣吸入,考慮呼吸代償情況,酌情增加氧流量和時間。

2.2.2 觀察胸壁呼吸運動 觀察有無胸壁軟化及反常呼吸,行心肺功能監護,并詳細記錄在護理記錄單上。如病人出現上述情況要及時通知醫生處理。

2.2.3 觀察有無腹脹、腹痛 因術中行大網膜延伸術時,一般延長切口經腹正中線進腹,需切斷一側胃網膜動脈作血管蒂,經胃后肝前出腹入胸,而在胃前方上引,有時會造成內疝或將胃橫形勒緊,造成雙腔胃。大網膜通道不宜過緊,以免血供不良,但太松也可導致術后腹疝。因此,術后應給予腹帶包扎,觀察切口下端有無半球形突起,尤其在病人直立的情況下,腹帶松緊要適宜,防止蒂部受壓,保證血供,并觀察有無腹脹、腹痛等腸梗阻現象。術后1周內囑病人盡量減少使用腹壓,如避免劇烈咳嗽、大便干結等。本組無一例發生腹疝、腸梗阻。

2.2.4 預防肺部并發癥 為防止肺炎及肺不張的發生,可采取以下措施：①變換體位與體位引流,鼓勵病人多活動,包括盡早下地活動、多做床上運動,臥床病人至少每小時翻身1次,以減少分泌物潴留,使痰液在重力作用下流入大氣道排出;②霧化吸入,以稀釋痰液,促進排痰;③支氣管鏡下吸痰,由于吸痰時病人常有發紺、脈速甚至會出現期前收縮,可退出支氣管鏡,囑病人深吸氣,5 min～10 min后缺氧癥狀緩解后再進行吸痰。同時支氣管鏡刺激產生嗆咳有助于肺復張。必要時,可在靜脈復合麻醉下行氣管插管吸痰加膨肺。

2.2.5 預防感染 該手術創傷大,手術時間較長,術后易發生感染,術前常規抗感染治療3 d,術中應用廣譜抗生素靜脈輸注,術后給予大劑量有效抗生素,必要時可根據痰培養加藥物敏感試驗選擇敏感抗生素,防止傷口感染,同時嚴密觀察病人體溫變化。換藥時嚴格執行無菌操作,保持局部傷口清潔、干燥。

2.2.6 觀察皮瓣血供 植皮病人要觀察皮瓣顏色、溫度。在正常情況下,皮瓣的顏色比周圍皮膚稍紅,張力適中,有柔韌性。若皮瓣顏色蒼白、張力過低甚至柔軟似脂肪狀則提示動脈供血不足,可能是手術創傷和蒂部受壓、扭曲。皮瓣蒂部受壓時首先發生靜脈回流受阻,皮瓣出現腫脹、發紺、張力過高,嚴重時皮瓣表面出現水皰。

2.2.7 保持引流通暢 術中雖然用大網膜填塞空腔,并利用大網膜的生物學特性對滲液進行吸收,但由于創面的存在,術后短期內仍有少量滲液。因此,術中根據情況置半皮管引流條1根,術后當天滲液量一般以3塊～5塊小敷料潮濕為度,術后48 h滲出停止。如滲液量較多或呈鮮紅色血液,應考慮有活動性出血。開胸病人術后常規置胸管1根或2根,注意保持管道密閉通暢并妥善固定。勤聽雙肺呼吸音,常擠壓引流管,密切觀察記錄引流液的性狀、顏色、量及氣體排出、水柱波動等情況,定時更換水封瓶,如每小時引流液達100 mL以上,應考慮有活動性出血。本組無一例發生活動性出血。

2.2.8 加強全身營養 給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含纖維素易消化的飲食。保證大便每日1次,2 d無大便者可給予開塞露通便,防止因大便干結而用力排便,增加腹壓。

2.2.9 加強基礎護理 如口腔護理、皮膚護理等,預防并發癥,保持空氣新鮮。注意思想情緒的變化,做好心理護理。

[1]孫戰文,黃杰,朱漢訓,等.胸壁大塊缺損外科重建71例報告[J].臨床外科雜志,2007,15(5)：345-346.

[2]高尚志,涂仲凡,林道明,等.帶蒂大網膜在心胸外科應用的研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志,1998,5(1)：1-3.

[3]程邦昌,胡浩,夏軍,等.縱隔巨大實質性腫瘤的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,2000,16(2)：83-84.

Perioperative nursing care of patients with chest wall massive deficiency accepting repair with pedicle greater omentum transplantation

Cheng Huiling,Yang Fan(Central Hospital of Huangshi City Hubei Province,Hubei 435000 China)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.025

1009-6493(2010)1A-0055-02

成惠玲(1979—),女,主管護師,本科,從事胸外科護理研究,工作單位：435000,湖北省黃石市中心醫院;楊帆工作單位：435000,湖北省黃石市中心醫院。

2009-04-02;

2009-10-20)

(本文編輯 李亞琴)