剖宮產術腹腔內、外修復子宮切口臨床效果比較

何 堯 方 敏 邱國美 周夫群 (浙江紹興市婦幼保健院 312000)

有關剖宮產時子宮切口修復應在腹腔內還是腹腔外的相關報道較少，目前尚無確切依據說明哪種手術技巧更占優勢。有學者認為，子宮外置修復可降低感染率和術后發病率，減少出血量和縮短手術時間[1]。另有學者認為，兩種手術技巧在術中和術后母體發病率上無明顯差異[2]72。本文收集了我院剖宮產產婦252例，并對其子宮切口的修復方式及效果進行比較，結果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2009年1月在我院剖宮產的252例產婦。年齡：(26.2±6.4)歲；孕周：(39.8±3.2)周；體重指數(BMI):(27.1±4.7)kg/m2。排除標準：瘢痕子宮，術前有感染性疾病和腹部手術史，進入第二產程的剖宮產等。上述產婦的各項指標基本相似。

1.2 分組 按剖宮產時胎盤娩出后子宮修復方式分為外置組(剖宮產時把子宮搬出腹腔外修復子宮切口)和內置組(腹腔內修復子宮切口)。其中外置組122例，內置組130例。

1.3 手術方法 選擇子宮下段剖宮產，硬膜外麻醉，下腹正中直切口，人工剝離胎盤，子宮切口肌層和膀胱返折腹膜分別用腸線單層連續縫合。所有產婦均于術前半小時和術后4小時內各注射頭孢唑啉1g，以預防感染；術后不用鎮痛藥。

1.4 觀察指標 觀察并記錄術中和術后惡心、嘔吐發生率，手術時間，術中失血量，術后6小時疼痛評分，術后腹部切口感染率和子宮感染率。

手術時間從皮膚切開至皮膚縫合止；出血量的估計采用容積法＋稱重法[3]。事先稱重產包、手術包和敷料包等，術后再稱重，相減所得的重量結果按血液比重1.05換算成毫升數，再加上積血瓶中的血量。疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)，0～5分為無痛或輕度疼痛；6～10分為中、重度疼痛。術后腹部切口感染和子宮感染診斷標準參照第2版《中華婦產科學》[4]。

2 結果

2.1 兩組剖宮產指征比較 兩組剖宮產指征基本相似，各項指征差異均無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

2.2 兩組手術時間及切口處置比較 ①內置組與外置組平均手術時間分別為(52.6±14.2)min和(49.9±13.4)min，兩組差異無統計學意義(t=1.55，P＞0.05);②手術時間＜45min分別有50例(38.5%)、62例(50.8%)，外置組多于內置組，差異有統計學意義(χ2=3.89，P<0.05);③處理子宮切口的時間兩組分別是(7.8±3.2)min和(5.0±2.7)min，外置組處置切口的時間短于內置組，差異有統計學意義(t=7.48，P<0.01);④切口進一步處理率：內置組16例(12.3%)，外置組6例(4.9%)，外置組切口進一步處置率少于內置組，差異有統計學意義(χ2=4.31，P<0.05)。

2.3 術中惡心、嘔吐發生率及出血量比較 ①內置組和外置組患者術中惡心分別為30例(23.1%)和29例(23.8%);②嘔吐患者兩組均為13例，發生率分別為10.0%和10.7%；③術中平均出血量:內置組(445±283)ml,外置組(430±275)ml。兩組上述各指征比較大體一致。

2.4 兩組術后各項指征比較 內置組和外置組術后惡心、嘔吐發生率，6h VAS評分(0～5分)發生率，腹部切口感染率和子宮感染率差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

本觀察顯示，剖宮產術腹腔外修復子宮切口較腹腔內修復子宮切口的平均手術時間短2.7min，這與Isabela等[5]570觀察的剖宮產外置組手術時間較內置組短2.5min的結果大體相似。外置組手術時間小于45min者低于內置組。子宮切口常規縫合后進一步處置的發生率內置組占12.3%，明顯高于外置組的4.9%，其原因可能與子宮切口內置修復時需要進一步處置切口的病例較多，主要為切口出血或血腫形成，且與處置時暴露相對欠佳等因素有關。術中和術后惡心、嘔吐發生率，術中出血量，術后6h VAS評分，術后腹部切口感染和子宮感染的發生率等兩組基本一致，這與Jacobs-Jokhan[2]70的meta分析結果基本一致。

目前精確估計剖宮產失血量仍然比較困難，本觀察采用容積法和稱重法估算剖宮產術中出血量，發現兩組術中出血量無明顯差異。

本文使用VAS評估術后6小時的疼痛程度，發現外置組和內置組在術后6小時的疼痛程度無統計學意義。而Isabela等[5]575研究則發現剖宮產外置組在術后6小時的疼痛程度顯著高于內置組，而在術后第1～2天兩組的疼痛程度則無明顯差異，認為疼痛程度主要與麻醉藥的使用有關，而與子宮外置未必有關。

筆者認為，剖宮產時外置修復子宮切口因切口暴露充分，可相對縮短手術時間且未見明顯的不良后果。但因觀察例數有限，臨床尚需繼續收集資料做進一步觀察。

表1 兩組剖宮產指征比較 [例（%）]

表2 兩組術后各項指征比較 [例（%）]

[1]Ezechi OC, Kalu BK, Njokanma FO,et al. Uterine incision closure at caesarean section:a randomized comparative study of intraperitoneal closure and closure after temporary exteriorisation[J]. West Afr J Med, 2005,24(1):41-43.

[2]Jacobs-Jokhan D, Hofmeyr G. Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section [J]. Cochrane database of systematic reviews[Online],2004,18(4):CD00085.

[3] 林建華.如何正確估計剖宮產的產后出血量[J].實用婦產科雜志，2003，19（5）:260 －261.

[4] 曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2004:879－882.

[5]Coutinho IC, Ramos de Amorim MM, Katz L,et al. Uterine exteriorization compared with in situ repair at cesarean delivery: a randomized controlled trial[J]. Obstet Gynecol,2008,111(3).