健康風險與疾病處理:轉型期農民就醫行為的研究

狄金華

(1.華中科技大學中國鄉村治理研究中心,湖北武漢430072;2.南京農業大學,江蘇南京210095)

健康風險與疾病處理:轉型期農民就醫行為的研究

狄金華1,2

(1.華中科技大學中國鄉村治理研究中心,湖北武漢430072;2.南京農業大學,江蘇南京210095)

將小農的行為置放于所處的社會場境之中,即高度社會化的生產和生活體系之中,探討社會化小農的行為與動機。以此為背景,分析了日益卷入市場中的小農所面臨的健康風險及其所作出的疾病處理策略。

社會化小農;風險;就醫

當農村新型合作醫療在全國范圍內逐步推廣之后,農民得到了諸多的實惠,但在具體的操作過程中也涌現出了一系列“考驗管理者智慧”的難題。如何面對這些問題并找到相應的對策則成為合作醫療研究急需解決的問題。本研究無意在這一問題上展開分析,而是指向這些問題背后的社會性因素以及作為合作醫療主體的農民在日常實踐中的就醫行為。因為筆者認為制度設計只有合乎民眾的行為習慣才能獲得民眾的認可,繼而取得成功,而認清農民的行為邏輯、應對和處理疾病的策略,這將有助于農村合作醫療制度的完善。本文則試圖立足于小農的社會化屬性,分析當前小農的行為特點以及他們對于疾病的認識與處理。

一、轉型時期農民的健康風險

從農戶所面臨的風險來理解農戶的行為發生與處理策略是研究農戶行為的有效路徑。在自給自足的傳統社會,小農所面臨的風險主要是自然風險。所謂自然風險主要指的是氣候、瘟疫、疾病和其他自然災害給農戶家庭的生產和生活所造成的不可預期的影響。以氣候為例,這種自然風險是不可預期的,同時伴隨著一定的周期。自然風險通常是“中性化”的,即今年可能是歉收年,但明年則可能是風調雨順的豐收年,它是概率事件。

隨著商品經濟的發展以及市場化程度的加深,農戶所面臨的風險發生了一系列的變化。在社會化體系下,特別是在全球化的背景之下,小農的生產和生活都已面向市場,其所面對的市場風險和社會風險不僅具有不確定性,而且不再具有“中性化”屬性。在通常情況下,由于農業在整個產業鏈中處于弱勢地位,因此市場并不會留給農戶太多的利潤空間。在重資本輕勞力的市場中,擁有資本的商者與提供實物的農戶之間的博弈必然使農戶處于不利位置,進而造成農戶的利益受損。這也是當前“生產的越多,收入越低”、“增產不增收”現象產生的根本原因。

從經營的規模來看,當前的中國農民雖然仍是以小規模家庭為單位進行生產和生活,維持著傳統小農的經營模式,但與傳統封閉狀態的小農不同,他們已經被卷入到高度開放的社會化體系之中,基本上是部分地帶有舒爾茨“現代小農”[1]的特點,也部分地帶有恰亞諾夫理論中“生存小農”[2]的特點。對于當前的農民而言,“生存問題”已經不是迫在眉睫的問題,所面臨的首要問題已經從“生存問題”轉向“生計問題”,約束條件從“食物約束”轉向“貨幣約束”[3],即生產、生活、交往的社會化誘致了消費膨脹,而消費的膨脹又進一步導致了家庭貨幣支出的壓力增大,貨幣支出壓力逐漸成為了小農行為與動機的主要約束和目標。在高度社會化的體系之中,小農的生活日益面向市場,不僅生產資料(如農藥、化肥以及幫工勞力)需要以貨幣化的方式在市場上獲取,而且其生活資料,包括人情交往都需要依賴于一定的市場購買力。農民克服疾病的能力也取決于他們購買市場相應產品(如醫藥、醫療服務等)的能力,而這一購買能力則直接與家庭的貨幣化儲備有關。

如果說社會化程度的變化使得面向市場的小農因為經濟壓力而在健康維持問題上承擔著風險是一種個體性壓力的話,那么社會轉型帶給農戶的健康與疾病風險則構成了一種結構性壓力。這種結構性壓力主要體現在三個方面。

首先,在一個傳統的具有道義性質的村莊,任何有資源者或是有特殊技能者都有義務為社區內的成員增添社會福利,而作為一種補償,社區內的成員則會予以回報,如良好的口碑、榮譽,甚至是賦予其社區內一些獨特的權力等。這也是在傳統社區中教師、醫生具有較高聲望的原因。社區內的醫生如杜贊奇所描述的“保護型經紀人”[4]一樣,有義務保護社區內的成員免受疾病的困擾,他們治病并不完全以經濟收入為指向,其通常會實事求是地開藥、盡可能以小的代價治愈疾病、允許社區成員拖欠醫藥費等。但在醫療服務市場化之后,社區內的醫生逐漸由“保護型的經紀人”轉化為“贏利型的經紀人”。贏利型的經紀人則不承擔保護社區成員的義務,行醫也已成為其獲得經濟收入的一個職業,醫生在行醫過程中收取貨幣化的回報,這一“交易”同市場上的其他交易并無差異。社區內的醫生由“保護型的經紀人”向“贏利型的經紀人”的轉化,使得社區內的成員缺失了社區這一結構性的保障網,而被完全裸露在市場之中面對著不可預期的風險。

其次,新中國成立以后的30年間成功發展出一個以預防為主的醫療衛生體系。這一體系包括:實行合作醫療制度、使用赤腳醫生、通過群眾運動執行全民保健計劃、中西醫結合、注重農村人口的醫療衛生建設等。而這一體系的突出特點就在于主要依靠短時間培訓出來的醫護工作者、發展勞力密集而不是資本密集的醫療技術、強調預防和初級保健、集中精力實施公共衛生計劃而不是單純關注個體健康[5]。這一獨特的公共醫療衛生體系之所以能夠取得成功,離不開集體強有力的社會動員和支配能力。借此機會,農村的基礎衛生狀況得到了極大改善。以江蘇省淮安縣(現淮安市楚州區)為例,自1958年1月10日起到2月25日止,短短47天共計捕老鼠283 999只,挖蠅蛹1 087斤,積肥1 723 760擔,疏通陰溝1099條,填平污水塘813個,清理污水溝1 038條,清掃垃圾1069940擔,遷移和改建廁所1 989個,打掃房間292 301間。在這一時期,醫療與衛生一體化,兩者齊頭并進,農村公共衛生狀況的改善在相當程度上提高了農戶規避疾病風險的能力。

傳統體制下的醫療衛生之所以能夠取得如此輝煌的成就,其根本原因在于“人民公社政社合一的集權模式和以生產隊為基礎的集體經濟,提供了動員廣大農民所必須的政治、經濟和文化資源”[6]。而在家庭聯產承包責任制實施之后,國家在賦予農民獨立自主經營決策權的同時,也放棄了自己在農村展開公共設施建設(包括公共衛生建設)的責任。沒有集體介入的村莊隨處可見垃圾滿地、污水橫流。醫療技術與衛生服務分離之后,雖然鄉村的醫療技術與服務在市場機制的刺激下得到了一定的發展,但鄉村的公共衛生建設卻日益萎縮。至此,為中國帶來世界聲譽的公共衛生體系開始轉向了西方的醫療服務模式(或者說是修正了的西方醫療服務模式):嚴重依賴通過昂貴財力投入培養出來的高技術的?？漆t生、強調較高的醫療技術水準、以治療為主的導向、關注個人醫療服務而不是建設公共衛生計劃等[5]。而污染源的普遍化卻使得市場化的醫療無法解決農戶所面臨的健康問題?？傊?醫療與公共衛生的相互脫離,特別是鄉村公共衛生長期得不到重視和改善,使得小農的健康缺失了社會結構的保障。

第三,現行的新型農村合作醫療(簡稱“新農合”)制度尚未構筑起農戶規避健康風險的制度屏障。2003年1月衛生部、財政部、農業部發布的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》,推動農村新農合在全國范圍內逐步實施。這一制度最典型的特征即是以大病統籌為主、政府和農民共同承擔籌資責任、農民的醫療費用依據就診單位以及花費性質進行分類(依照不同的比例)報銷。雖然經過短短4年時間,到2007年底,全國2859個縣中已有2 451個縣(區、市)推行了新農合制度,參合農民7.3億人,參合率86.2%[7],但農民參與新農合更多的是為了“花錢買平安”,在心理上尋求保險。在實際的醫療過程中,有諸多地方不僅“作為新農合主要定點醫療機構的鄉鎮衛生院的醫療條件太差,農民無法從新農合中得到實惠”,而且農民對醫院的收費也頗為懷疑,很多農民提到在新農合實施后,就醫的總費用提高了,“原來100塊錢可以看好的病,現在要200塊錢才行”[8]。更為重要的是,新農合“小病不保,大病保不了”(即小病未列入補償范圍,而對大病的補償標準有一定的限制)的現狀,使得農民小病仍需要自己掏錢治療,大病(如癌癥等)巨額花費雖然能夠獲得一定的補償,但農戶仍需自行花費較大數額的資金,其極有可能因此而陷入貧困的沼澤之中。

二、轉型時期農民的就醫行為

在高度社會化體系下,小農的就醫范圍已經突破了傳統的村落社區,而被卷入到更大的市場網絡和風險之中。面對風險,小農采取著各種風險處理策略。對于小農的風險規避行為,經濟學家和社會學家進行了廣泛而深入的研究①這里所使用“風險規避”一詞的內涵較為寬泛,即包括事前的風險分擔,轉移、轉化行為,又包括事后處理風險的行為。。通常而言,對于缺乏正式保險制度的農戶來說,其風險管理辦法主要是通過事前與事后的儲蓄來處理。事前儲蓄就是通常意義的存款,以備不時之需,或者將經營的類型多樣化以分散風險;事后儲蓄主要是指通過社會網絡進行借貸,應付風險。這種在時間與空間上的風險管理機制,在世界銀行專家對東亞國家的考察中被細致加以分析[9]。馬小勇[10]則從另外的維度將農戶規避風險的措施劃分為三類:社會網絡內的風險統籌、跨時期收入轉移與生產經營中規避風險。雖然這些分析都從不同層面探討了小農的風險處理策略,但就小農如何選擇各種策略卻未展開足夠的研究。在這一情況下,小農是否接受醫療,以及如何選擇不同層次的醫療服務的社會行動仍然是一個值得關注的問題。

關于社會行動的分析,美國著名的社會學家帕森斯在對韋伯、馬歇爾、涂爾干和帕累托等人理論批判的基礎上提出,社會行動是社會現實中最基本的單位,每一個單位行動都包括手段、目的、條件和規范等基本要素。結合帕森斯的“目的—手段—條件”的行動理論,以Dillon&Scandizzo[11]所闡述的決策理論為基本模型,筆者構建出了小農就醫風險決策的決策樹。

(注:本圖中的概率只是一個大體的比率,并非結果產生的實際概率)

利用決策樹(圖1)可以再現小農就醫決策的基本過程。圖1決策樹中各個部分的解釋如下。

行動:它是一套互不相容的行動,小農作為行動的決策者只能在其中作出選擇。行動者可以在兩個行動中選擇:(a)根據醫生的建議而作出積極的治療,(b)僅僅象征性地進行治療或者干脆不治療,即消極治療。這兩種行動從同一個決策節點(正方形符號)中發展出自己的分支。

狀態:它是農戶采取的醫療決策行為對于其健康的一種影響。在采取積極的治療過程之后,小農的健康狀況可能向好的方面轉化,同時也可能變壞;而采取消極的治療過程也同樣可能使得小農的健康面臨這兩種轉化的可能,只不過與積極治療過程的概率有所不同。

結果:它是與狀態直接相關聯的。在采取積極的治療過程之后,小農的健康狀況可能獲得改善,同時也可能并未得到改善(包括進一步惡化);在采取消極治療過程之后,小農的健康狀況也同樣會出現上述的兩種可能。

概率:是決策者采取行動后各種結果發生的可能性程度。如采取積極治療的農戶有0.8的概率獲得健康(或者健康狀況得到改善),但有0.2的概率是健康未能得到改善。

成本:不論行動者采取任何行動策略,行動者都將支付一定的成本。如果采取積極的治療方式,小農所支付的成本主要表現為較多貨幣,若積極的治療未能使健康狀態獲得改善,小農便還需要支付痛苦成本,即承擔疾病所帶來的痛苦;如果采取的是消極的治療方式,小農所支付的成本則主要是疾病所帶來的痛苦。在消極治療所帶來的兩種狀態下,其成本的差異在于逐漸自我康復的痛苦成本要低。

小農在采取選擇就醫策略時,通常如決策樹中所顯示的對其治療的風險、結果、概率及代價作出估算。除此之外,影響小農就醫行為的因素還包括以下幾個方面。

第一,經濟條件。在傳統經濟條件下,小農家庭的日常生活消費主要是依賴自給自足的方式進行,但這種自給自足的方式在現代市場經濟過程中日益解體,其生產生活都必須依托于貨幣的擁有量。同時,所有的醫療服務和醫療產品均只接受貨幣作為交換媒介。如此情況之下,小農只有擁有適量的經濟條件,才可能獲得醫療的相關產品。雖然社會化的小農都擁有一定的經濟力量,但經濟擁有量的差異直接影響了小農的就醫行為。市場化的醫療服務體系在提高服務能力的同時,卻增大了農戶的貨幣支出壓力。在收入有限或經濟條件有限的情況下,農戶只能通過就醫決策來緩解貨幣壓力:為了減少開支,面對疾病只得放棄治療或者以低廉的藥物克服病癥,如吃廉價的止痛藥來應付疾病帶來的痛苦;在方式上,除了進行自我治療之外,還會尋求節省貨幣的替代途徑,包括不住院而是住在家中每天去醫院治療;在時間選擇上則會把可以忍受的疾病治療向后推延?！敖】碉L險對中國農村地區家庭收入與消費的影響研究”課題研究組對8省1 428個家庭的調查資料顯示:高收入組對于大病治療的投入較多,恢復勞動能力較快;低收入人群無力進行大的治療金錢投入,更多依靠時間的投入來彌補[12]。

第二,交通條件。已有研究者明確提出了應當正視大多數人類學家研究和發展研究所忽視的“道路偏見”問題,即在中國鄉村研究中,研究者所選擇的村落大多數都是靠近主要城市和交通要道,因為這些是外來研究者便于達到的地方[13]。小農如同研究者一樣,也同樣有勞苦規避的行為選擇。由于交通工具的便利,農民的就醫半徑得到了較大的拓展。筆者在江蘇省淮安市楚州區近郊建淮鄉的調查顯示,對于一般的感冒,村民通常是在村的衛生室治療;而較感冒嚴重的病癥,他們則更傾向于包一輛三輪車(單程25分鐘,10～15元)或者自己騎摩托車到區醫院進行治療,而不是鎮里的衛生院。離市區較遠的車橋鎮居民,他們則傾向于在鄉鎮衛生院治療,而不是花1個小時的車程到市里進行治療。

第三,醫療技術。醫療技術對于疾病治愈的可能性是小農進行就醫選擇的一個重要依據。通常而言,癌癥被農民視為“不治之癥”,其治愈的幾率有限,小農面對此類疾病,通常只是采取消極的治療方式或者直接放棄治療。同時,由于貨幣壓力的原因,部分小農則在一些疾病的處理上可能偏向醫療技術條件差、費用較低的治療機構。

第四,病人的身份屬性。在小農的疾病處理決策中,其決策的單位不是個體,而是家庭,即病人的治療行為并不是個體行為,而是家庭行為。因此將就醫行為放置到家庭之中才可能真正理解其行動。在家庭中,病人的身份是小農在決定就醫策略的一種重要依據,而這一依據在家庭內部經濟緊張的情況下顯得尤為重要。通常家中的老人作為家庭中的邊緣群體,首先被選擇放棄進行積極治療;而小孩作為家庭的希望,其健康是為家庭所重視的。一般而言,在家庭中,小孩的感冒等一般性疾病所引起的重視和投入高過成年人和老人的較為嚴重的疾病。病人的角色并不是影響就醫行為決策的絕對性因素,其與病人同家庭的生計之間的關系是相對應的。一個家庭的壯年勞動力患病,如因病而殘疾或因病而終,就將對家庭的生計帶來極大的沖擊。此時,家庭將盡可能進行治療。但若這一治療過程反而使得家庭的生計更陷困境,擔負大量的債務,家庭則有可能改變就醫的策略,病人本身則也可能通過放棄治療或者自殺的方式來“解放”家庭?！敖】碉L險對中國農村地區家庭收入與消費的影響研究”課題研究組的研究也表明:男性直接到縣和縣以上醫療機構就診的比例比女性略高;女性在鄉和鄉以下醫療機構就診的比例高于男性;主要的勞動力組別和兒童的就診在縣和縣以上醫院的比例要高于老人組,老人組在鄉鎮衛生院就診的比例與自我治療的比例是最高的[12]。

三、小結

本文將小農的行為置放于所處的社會場境之中,即高度社會化的生產和生活體系之中,探討了社會化小農的行為與動機。以此為背景,本文分析了日益卷入市場中的小農所面臨的健康風險及其所作出的疾病處理策略。

根據以上的分析,本文提出:(1)由于生產與生活日益卷入到市場之中,小農不僅面臨著“中性”的自然風險,更為重要的是他們必須面對極為不利的市場風險和社會風險。(2)社會化小農的貨幣支出壓力使得其因經濟壓力而在健康維持問題上承擔著個體性壓力。(3)社會轉型也給農戶的健康維持帶來了結構性的壓力。特別是醫療衛生體系市場化之后,醫療與公共衛生體系相互脫離,鄉村的公共衛生持續得不到改善和重視,使得小農的健康失去了社會結構的保障,而新建立的新農合因為制度的不完善還不足以構建起農戶規避健康風險的制度屏障。(4)在結合帕森斯與Dillon&Hardaker決策理論的基礎上建構的小農就醫風險決策樹,解釋了小農在選擇就醫策略時對治療風險、治療結果、概率及代價所作的估算。(5)家庭的經濟條件、社區的交通條件、疾病治療的技術以及病人的身份屬性也不同程度地影響著小農的就醫行為。

總之,與傳統的小農相比,當前小農的社會屬性已經發生了變化,其所面臨的風險及其處理策略也已相應地發生了變遷。只有立足于當前社會化小農行為特點的制度選擇才可能取得成功。這也應該是完善農村新型合作醫療制度的立足點。

[1]舒爾茨.改造傳統農業[M].北京:商務印書館,1987: 132-134.

[2]恰亞諾夫.農民經濟組織[M].北京:中央編譯出版社, 2000:64.

[3]鄧大才.社會化小農:動機與行為[J].學術月刊,2006 (5):9-16.

[4]杜贊奇.文化、權力與國家:1900—1942年的華北農村[M].南京:江蘇人民出版社,2004:28-37.

[5]陳美霞.大逆轉:中華人民共和國的醫療衛生體制改革[EB/OL].(2008-01-14)[2010-03-11].http://www. douban.com/group/topic/2482443/.

[6]羅興佐.治水:國家介入與農民合作[M].武漢:湖北人民出版社,2006:57.

[7]中華人民國和國衛生部.2007年中國衛生事業發展情況統計公報[EB/OL].[2010-03-11].http://www.moh. gov.cn/publicfiles//business/htm lfiles/zw gkzt/pw stj/ index.htm.

[8]房莉杰.制度信任的形成過程:以新型農村合作醫療制度為例[J].社會學研究,2009(2):143.

[9]Stefan Dercan.Safety nets,savings and info rmal social security systems in crisis-p rone economies[G]//Stiglitz J,PM uet.Governance,equity and globalmarkets.Oxford University Press,2001.

[10]馬小勇.中國農戶的風險規避行為分析[J].中國軟科學,2006(2):22-27.

[11]Dillon,Scandizzo.Risk attitudes of subsistence farmers in no rtheast Brazil:A samp ling app roach[J].American Journal of Agricultural Economics,1978:425-435.

[12]姚洋,海聞.大病風險對于農戶的影響分析:健康風險對中國農村地區家庭收入與消費的影響研究課題報告之三[EB/OL].[2010-03-11].http://www.cahp.org.cn/ view.asp?id=259.

[13]寶森.中國婦女與農村發展:云南祿村六十年的變遷[M].南京:江蘇人民出版社,2005:15-21.

Abstract:This article discussed farmers’behavio rs and motives by setting their behavio rs in certain social scene,i.e., highly socialized p roduction and living system.Based on this background,this article analyzed farmers’strategy and solutions to health risk and medical treatment w hen they are increasingly involved in themarket.

Key words:socialized farmer;risk;hospitalizing

Health risk and medical treatment:research on farmers’hospitalizing behavior at the social transformation period

D IJinhua1,2
(1.Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430074,China; 2.Nanjing Agricultural University,Nanjing 210095,China)

C912.82 文獻標志碼:A 文章編號:1671-9476(2010)06-0013-05

2010-04-20

南京農業大學人文社會科學基金項目“農民就醫行為與農村醫療衛生服務體系建設研究”(SK07012)的階段性成果。

狄金華(1982-),男,湖北當陽人,華中科技大學中國鄉村治理研究中心研究人員,博士研究生,研究方向為政治社會學與鄉村治理。