頸叢麻醉與頸部硬膜外麻醉在甲狀腺手術中應用比較

王衛民

(懷化醫學高等?？茖W校附屬醫院暨懷化市第三人民醫院麻醉科 湖南懷化 418000)

甲狀腺手術是治療甲狀腺功能亢進以及甲狀腺腫瘤的常用手段。由于甲狀腺的生理病理特征,與氣管臨近,血液循環比較豐富。因此在手術過程中為了不傷及喉返神經,往往要求患者在手術過程中保持清醒,對于不存在呼吸道壓迫和甲狀腺功能亢進的患者,臨床上一般多采用頸部硬膜外麻醉和頸叢神經麻醉。本文對近幾年來本院采用頸叢麻醉和頸部硬膜外麻醉實施甲狀腺手術的臨床效果進行比較總結,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本實驗所選擇的60例對象,均來自我院2007年5月至2010年8月均需進行甲狀腺手術的患者,ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級,男性26例,女性34例,年齡范圍為18～68歲,平均年齡為39.6歲。病例診斷:甲狀腺功能亢進者10例,甲狀腺腺腫患者11例,單純性甲狀腺瘤39例。隨機將60例患者分為2組:即Ⅰ頸叢麻醉組和Ⅱ頸部硬膜外麻醉組,2組患者均無明顯呼吸系統,循環系統及肝、腎等主要臟器的器質性病變,2組患者年齡及體質特征均不存在顯著差異。

1.2 麻醉方法

Ⅰ組28例,采用采用雙頸淺加單側頸深[三點法]阻滯:其中1點以頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣的交點向外旁開0.5cm為穿刺點垂直進針,相當頸椎4橫突處,抵骨質感后稍退針回抽無血液和腦脊液,即在此注入麻藥1%利多卡因+0.375%布比卡因混合液5mL;2點在胸鎖乳突肌后緣乳突下一橫指[相當C2橫突],3點在1點與2點連線中點處[相當C3橫突],2點與3點穿刺方法同1點,各注入上述麻藥3mL,然后進行雙側頸淺叢阻滯,即在頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣的交叉點向外旁開0.5cm處進針至皮下后有透紙落空感后雙側各注入麻藥4～5mL。Ⅱ組32例采用頸部硬膜外麻醉:選擇C4～5硬膜外進行穿刺,向頭端置入硬膜外導管3cm,確認沒有誤入血管和蛛網膜下腔阻滯征象后,硬膜外腔推注局麻藥[2%利多卡因10mL+0.75%布比卡因5mL+生理鹽水5mL組成的混合液],一般總量在8～12mL,麻醉平穩起效后即可手術。2組患者麻藥配方中我們常規加入1/200000的腎上腺素,高血壓患者盡量不加或少加。所有麻醉全術中常規吸氧,監測心電圖、血壓、脈搏、呼吸及SPO2,并做好輔助呼吸和心肺復蘇準備。

表1 頸叢麻醉與頸部硬膜外麻醉4個階段收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、SPO2觀察比較(±s)

表1 頸叢麻醉與頸部硬膜外麻醉4個階段收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、SPO2觀察比較(±s)

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表2 頸叢麻醉與頸部硬膜外麻醉麻醉效果與術中麻醉引起的聲嘶[例(%)]

1.3 檢測指標

對2組患者麻醉前、切皮、分上極及手術完成4個階段的血壓、心率、呼吸、SPO2的變化,術中麻醉引起聲嘶的發生情況以及麻醉效果進行觀察。麻醉效果我們分好、一般、差來區分。其中好指麻醉較完善,患者能很好配合手術進行,術中無明顯不適和疼痛。一般指麻醉阻滯不很全,患者感覺疼痛但尚能忍受,術中需要加用強化麻醉患者才能較好配合進行手術,可能伴隨其他不適感,差指手術中明顯疼痛或伴其它不適,患者很難忍受,加用強化麻醉都不能進行手術,需要再次麻醉或改變麻醉方式。

1.4 統計方法

應用SPSS 13.0軟件包,對于血壓、心率、呼吸、SPO2統計采用方差進行統計學分析;麻醉效果的比較采用秩和檢驗。實驗結果以均數標準差(±s)表示。

2 結果(表1,2)

從上表1可以看出2組收縮壓在麻醉后都增高,麻醉前后存在顯著差異(P<0.05),但2組之間無顯著差異(P>0.05),Ⅰ組舒張壓在麻醉前后有顯著差異(P<0.05),Ⅱ組舒張壓在麻醉前后無顯著差異(P>0.05)。SPO2、呼吸在麻醉前后及2組之間無明顯差異。2組心率在分甲狀腺上極時與其他時間有顯著差異(P<0.05),2組間也存在顯著差異,表2可看出Ⅰ組聲嘶發生率較高,Ⅱ組效果好的比率明顯高于Ⅰ組,有統計學差異(P<0.05)。2組中效果差的比率無明顯差別。在實際工作中,由于各麻醉師水平不同以及病人體質差異等原因,頸從麻醉時可能引起膈神經麻醉病人出現胸悶,呼吸困難,喉返神經阻滯出現聲嘶,頸硬膜外麻碰到穿刺困難而放棄此中麻醉,凡出現各類情況都可酌情處理。

3 結語

目前,對于甲狀腺手術可采用的麻醉方式,包括局麻,頸叢、高位硬膜外阻滯或全身麻醉[2],全身麻醉雖然能夠提供安全、無痛,良好的手術條件,但其存在手術過程中患者不能發音,不能明確判斷手術過程中分離喉返神經是否損傷。頸叢阻滯麻醉和頸部硬膜外麻醉共同的優點則是,在手術過程中患者處于清醒狀態,醫生在切除緊鄰神經的組織時可先鉗夾該部位,囑患者發聲或吞咽,觀察有無異常,在很大程度上減少對神經的損傷。

近年來,實施甲狀腺手術因采用頸叢麻醉操作簡單,用藥劑量小,麻醉效果尚屬滿意,因此采用頸叢阻滯麻醉實施甲狀腺手術仍是臨床上使用較為廣泛的麻醉方式。但由于此神經阻滯方法存在的缺陷以及患者自身的個體差異,在頸叢麻醉中時常會合并各種并發癥,其中以心血管系統和呼吸功能方面的并發癥最為常見。其主要原因是甲狀腺除受頸叢神經支配外,其上極還受喉上神經支配[3]并且甲狀腺外鄰迷走神經和交感神經干與喉返神經相鄰,因此,即使頸叢阻滯麻醉非常完全,在手術過程中處理甲狀腺上極時,患者大都會產生不適。并且頸從麻醉由于麻藥可能浸潤到喉返神經或喉上神經,易引起聲嘶。在我們臨床的手術過程中發現,頸叢阻滯麻醉和頸部硬膜外麻醉組患者的血壓均較麻醉前有所升高,可能與麻藥中加用腎上腺素及術中牽拉相關,但頸部硬膜外麻醉組僅收縮壓與麻醉前相比有差異(P<0.05),頸叢阻滯麻醉組舒張壓,收縮壓與麻醉前比較,存在顯著差異(P<0.05),進一步證明了頸叢阻滯手術牽拉時會引起循環系統明顯反映。采用硬膜外阻滯麻醉對循環系統影響相對較輕,這與硬膜外阻滯可抑制交感神經有關[4]。

頸部硬膜外麻醉雖然存在操作困難、風險大特點,但根據我們的臨床實踐認為,只要麻醉醫生在麻醉過程中謹慎、仔細認真地進行操作和管理,頸部硬膜外麻醉也不失為甲狀腺手術時一種不錯的麻醉選擇,值得強調,頸部硬膜外麻醉局麻藥一定要選用低濃度,防止濃度過高對運動神經阻滯,一般利多卡因不超過1.5%,地卡因不超過0.15%,布比卡因不超過0.25%。麻醉前要做好輔助呼吸和心肺復蘇準備,此麻醉對麻醉人員水平、經驗及備用搶救醫療設備條件要求較高,如條件不具備,千萬不要選用頸部硬膜外麻醉,請大家慎重對待!

[1]王景陽.甲狀腺手術用頸部硬膜外阻滯的效果觀察[J].中華麻醉學雜志,1985,5(4):208.

[2]黃偉波.高位硬膜外阻滯在甲亢手術中的應用[J].現代醫藥衛生,2006,22(14):2168.

[3]王祥云,謝建梅.頸叢麻醉下行甲狀腺手術107例并發癥的分析及處理[J].右江醫學,2004,32(3):256～257.

[4]馮友權,孟玉娟,齊新卓.甲狀腺手術應用羅-利合劑頸部硬膜[J].第四軍醫大學學報,2009,30(5).