早期床旁纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療顯性吸入性肺炎致ARDS 29例臨床分析

瞿星光,龔 勛,周 剛,張 蓉,張朝暉

(三峽大學第一臨床醫學院/湖北省宜昌市中心人民醫院 443000)

早期床旁纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療顯性吸入性肺炎致ARDS 29例臨床分析

瞿星光,龔 勛,周 剛,張 蓉,張朝暉△

(三峽大學第一臨床醫學院/湖北省宜昌市中心人民醫院 443000)

目的探討在機械通氣和加強抗感染的基礎上應用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療顯性吸入性肺炎致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的早期臨床療效。方法將顯性吸入性肺炎致ARDS的29例患者隨機分為對照組和治療組,對照組采用去除誘因、建立人工氣道、機械通氣、聯合應用抗生素等綜合治療措施;治療組在此基礎上給予1～3次纖維支氣管鏡肺泡灌洗。結果治療組PaO2和脈搏血氧飽和度(SpO2)的升高程度顯著高于對照組(P＜0.01);且治療組PaCO2的下降程度顯著低于對照組(P＜0.01);治療組胸片陰影消失平均時間、呼吸機平均使用時間和ICU內入住時間均明顯少于對照組(P＜0.01)。結論在機械通氣和加強抗感染的基礎上進行纖維支氣管鏡肺泡灌洗是治療顯性吸入性肺炎致ARDS的一種有效的輔助治療措施,值得推廣應用。

呼吸窘迫綜合征,成人;顯性吸入性肺炎;肺泡灌洗

本院ICU科2007年6月至2009年6月收治吸入性肺炎(aspiration pneumonia,AP)致急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)29例,其中 15例在機械通氣、抗感染以及營養支持等綜合治療的基礎上給予早期床旁纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療,觀察早期治療后24 h內PaO2、脈搏血氧飽和度(SpO2)的變化以及胸部X線片等相關臨床指標的變化,旨在探討作為一種輔助治療手段早期床旁纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療在搶救因顯性吸入性肺炎致ARDS中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月至2009年6月本院ICU明確診斷為顯性吸入性肺炎致ARDS患者29例,其中15例為治療組,在綜合治療的基礎上早期給予床旁纖維支氣管鏡肺泡灌洗;綜合治療14例為對照組。治療組男9例,女6例,平均年齡(62.6±10.8)歲;對照組男7例,女 7例,平均年齡(60.8±9.3)歲。

1.2 入選標準 有原發疾病和誘發因素,病前有明確顯性誤吸史?；颊咴趪I吐、誤吸后約2～6 h出現急性呼吸困難,呼吸頻率達30～40次/分、發紺、肺部啰音增多;血氣分析提示急性呼吸衰竭(Ⅰ型),同時無呼吸系統基礎疾病;符合 ARDS入選標準[1]。

1.3 治療方法 均采取綜合救治措施,首先建立人工氣道,其中氣管插管23例,氣管切開6例,所有病例均予機械通氣治療并根據病情需要給予鎮靜和調整參數。使用Dragar Evita 200、NPB-840 呼吸機,通氣模式:潮氣量(Vt)5～ 8 mL/kg、呼氣末正壓(PEEP)8～12 cm H2O,氧濃度盡可能控制在60%以下,使SpO2≥95%,PaO2≥60 mm Hg,根據患者病情需要調整呼吸機參數。早期聯合使用廣譜抗生素防治感染,后期根據痰液、肺泡灌洗液細菌培養及藥敏結果調整抗生素;監測中心靜脈壓(CVP)和尿量,記錄24 h液體出入量,保持體液略負平衡;并予營養支持治療。治療組在綜合治療基礎上一經確診即行床旁纖維支氣管鏡灌洗治療,所有操作均在心電監護、SpO2監測下進行。采用奧林巴斯LF-PT便攜式纖維支氣管鏡,操作前給予100%氧氣機械通氣2～3 min,操作時脫機,當SpO2＜75%時,立即退鏡停止灌洗并再次給予純氧機械通氣,待SpO2＞90%以上才可繼續脫機灌洗,如患者短時間內 SpO2無明顯改善,則終止操作。隨后根據患者臨床癥狀、胸片以及血氣分析決定短期內是否給予再次灌洗治療。

1.4 觀察指標 分別于治療后6、12、24 h抽動脈血觀察PaO2及PaCO2變化以及觀察該時間點SpO2的變化;觀察胸片陰影消失時間、呼吸機治療時間以及ICU內住院天數。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行數據處理,計量資料以±s表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組治療前、后PaO2、PaCO2、SpO2變化比較( ±s)

表1 兩組治療前、后PaO2、PaCO2、SpO2變化比較( ±s)

*P＜0.05,△P＜0.01,與對照組比較。

時間PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)SpO2(%)對照組(n=14) 治療組(n=15)對照組(n=14) 治療組(n=15)對照組(n=14) 治療組(n=15)治療前 48.5±5.0 47.9±5.7 58.0±3.7 58.33.5 0.76±0.04 0.78±0.05治療后 6 h 51.2±5.1 56.3±4.9* 56.7±4.0 52.8±2.7△ 0.78±0.03 0.81±0.04△治療后12 h 54.1±5.1 61.1±5.2△ 55.9±3.8 50.6±2.7△ 0.80±0.04 0.86±0.03△治療后24 h 55.6±4.7 65.0±5.8△ 52.1±3.7 44.3±3.1△ 0.82±0.04 0.91±0.03△

2 結 果

2.1 治療效果 治療組經早期床旁纖維支氣管鏡肺泡灌洗1次10例,2次3例,3次2例。纖維支氣管鏡灌洗過程中無1例出現咯血、氣胸、心律失常、心搏驟停等明顯并發癥。治療組中后期有1例因基礎疾病加重而自動出院,對照組中有2例因并發多器官功能障礙綜合征(MODS)而最終死亡。

2.2 血氣分析結果 兩組PaO2、PaCO2以及SpO2在治療前差異均無統計學意義(P＞0.05),在肺泡灌洗后第6小時開始,與對照組比較,治療組 PaO2、SpO2持續升高,PaCO2則進行性下降,差異有統計學意義(P＜0.05、P＜0.01),見表1。

2.3 兩組患者胸片陰影消失時間、機械通氣時間以及住院時間比較 治療組患者胸片陰影消失時間為(3.9±1.1)d,明顯短于對照組的(6.9±1.9)d(P＜0.01);治療組的機械通氣時間為(4.5±1.4)d,也明顯少于對照組的(8.8±3.4)d(P＜0.01);而治療組的 ICU內入住時間為(5.5±1.6)d,亦明顯少于對照組的(11.5±3.8)d(P＜0.01)。

3 討 論

意識障礙是吸入性肺炎最常見誘因,80%患者有意識障礙,意識障礙越重,越易發生吸入性肺炎[2]。從本組29例患者原發疾病來看,均存在不同程度的意識障礙。由于吸入物的性質、吸入量和機體的反應不同,肺吸入可引起4種情況:輕微肺損傷、亞臨床肺炎、嚴重肺炎及ARDS,后二者常伴低氧血癥,如不及時治療病死率高達30%[3],本組29例中,有2例因并發嚴重感染及MODS而最終死亡,另1例因原發基礎疾病加重而自動出院。

吸入性肺炎一旦發生,重癥患者肺內分流增加,通氣血流比例失調,迅速發生低氧血癥,誘導急性肺損傷(ALI)的發生[4-5]。早期建立人工氣道,實施機械通氣,是治療ARDS的重要手段;積極采取肺保護策略,合理選擇抗生素,重視液體管理等綜合救治技術是治療的關鍵[6]。而纖維支氣管鏡肺泡灌洗能有效清除痰栓及氣道分泌物,有助于病原學診斷,能盡早有效地糾正低氧血癥和提高機械通氣成功率[7-8]。國內有學者認為,臨床一旦診斷為AP,應鑒別為何種類型,如為吸入固體顆粒性物質,應立即行纖維支氣管鏡檢查,吸出異物;對于化學性吸入,如為胃酸類,不主張行纖維支氣管鏡肺泡灌洗[9],但在臨床上早期判斷吸入物的類型比較困難,胃酸的吸入往往又伴隨胃內容物的吸入,故臨床上一旦懷疑AP,盡早實施纖維支氣管鏡檢查,不僅可以進一步幫助確診病情而且還可以實施灌洗治療;吸入性肺炎所致ARDS的抗感染治療與機械通氣一樣重要,因此,病原菌的準確獲取對于感染的有效控制十分重要,經纖維支氣管鏡直視下取痰培養特異性和敏感性高[10],從而為抗生素應用的提供細菌學依據[11],以及時控制感染[12-13]。有研究表明,纖維支氣管鏡使用過程中氣胸、大出血等嚴重并發癥的發生率為5.2%[14],但迄今沒有死亡病例的報道[15]。本研究結果顯示,治療組未發生并發癥,這與操作前精心準備,術中操作輕柔、謹慎,準確操作有關,當然也與病例數較少有關。

綜上所述,在積極采取肺保護策略如機械通氣治療、合理選擇抗生素以及重視液體管理等綜合救治技術基礎上,早期進行纖維支氣管鏡肺泡灌洗是搶救因AP所致ARDS患者值得推廣的輔助治療方法之一。

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Clinical analysis of early bedside electronic bronchoscopic suction of sputum in the acute respiratory distress syndrome induced-dominant aspiration pneumonia

Qu Xingguang,Gong Xun,Zhou Gang,Zhang Rong,Zhang Chaohui△
(The First College of Clinic Medicine,Three Gorges University/the Central People′s Hospital of Yichang,Hubei 443000,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of electronic bronchoscopic suction of sputum in the acute respiratory distress syndrome(ARDS)induced-dominant aspiration pneumonia.Methods29 patients were randomly divided into fiberoptic bronchoscope(FB)group and control group.The treatment of control group included getting rid of inducement,using antibiotics united,mechanical ventilation,and the FB group was treated with electronic bronchoscopic suction of sputum,sputum plugs,food debris,or mucus secretions except the other treatments above all.ResultsThe PaO2and SpO2in FB group was higher than that of control group(P＜0.01).Meanwhile,PaCO2in FB group was lower than that of control group(P＜0.01).ConclusionThe treatment with electronic bronchoscopic suction of sputum in the A RDS induced-dominant aspiration pneumonia was one of feasible,effective and safe treatments.

respiratory distress syndrome,adult;dominant aspiration pneumonia;distress syndrome

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.04.008

A

1671-8348(2011)04-0333-02

△通訊作者,Tel:(0717)6487510,E-mail:zhangicu1969@163.com.cn。

2010-05-10

2010-09-10)

·論 著·