舒芬太尼用于老年患者瑞芬太尼麻醉后鎮痛的劑量觀察*

趙澤宇,王泉云,張 倩,王 茜,李志全,楊繁榮,羅 敏

(1.四川省廣元市中心醫院麻醉科 628000;2.四川大學華西醫院麻醉科,成都 610041)

舒芬太尼用于老年患者瑞芬太尼麻醉后鎮痛的劑量觀察*

趙澤宇1,王泉云2,張 倩1,王 茜1,李志全1,楊繁榮1,羅 敏1

(1.四川省廣元市中心醫院麻醉科 628000;2.四川大學華西醫院麻醉科,成都 610041)

目的探討舒芬太尼用于老年患者瑞芬太尼麻醉后鎮痛的最佳劑量。方法將80例擇期行腹腔鏡膽囊切除術(LC)的老年患者隨機均分為4組,分別于停用瑞芬太尼后靜脈注射舒芬太尼0.04 μ g/kg(S1組)、0.06 μ g/kg(S2組)、0.08 μ g/kg(S3組)和 0.10 μ g/kg(S4組)。記錄4組患者在靜脈鎮痛后15 min(T1)、30 min(T2)、1 h(T3)、2 h(T4)、4 h(T5)各時間點鎮痛、鎮靜評分,需要再次鎮痛的例數及各組出現的不良反應等。結果與S1組比較,S2、S3、S4組患者在T3、T4時視覺模擬評分法(VAS)評分顯著降低(P＜0.01),而且主動要求再次鎮痛的例數也少于S1組(P＜0.05)。S1組患者在 T1時 Ramsay評分較 S2、S3組顯著降低(P＜0.01),S4組患者在 T1時Ramsay評分較S2、S3組顯著增加(P＜0.01)。結論靜脈注射舒芬太尼可作為老年患者瑞芬太尼麻醉后鎮痛的有效方法,推薦劑量為0.06 μ g/kg。

舒芬太尼;鎮痛;老年人;膽囊切除術,腹腔鏡

隨著微創外科技術在老年醫學領域的發展,腹腔鏡膽囊切除術(LC)常成為老年患者行膽囊切除術的首選,如何對老年患者行術后鎮痛,是目前臨床醫學關注的熱點之一。舒芬太尼是芬太尼的衍生物,靜脈鎮痛效價約為芬太尼的5～10倍[1-2],本研究擬觀察舒芬太尼用于老年患者瑞芬太尼麻醉后替代性鎮痛的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇80例ASAⅡ～Ⅲ級擇期行LC的患者,其中男43例,女37例,年齡65～82歲,體質量42～83 kg。隨機均分為4組,舒芬太尼 0.04 μ g/kg(S1組)、0.06μ g/kg(S2組)、0.08 μ g/kg(S3組)和0.10 μ g/kg(S4組)。長期服用麻醉性鎮痛藥、呼吸功能貯備顯著降低和語言溝通不良者被排除在外。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用氣管內插管靜脈復合全麻。麻醉前常規監測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。麻醉誘導:咪達唑侖0.03 mg/kg,芬太尼2 μ g/kg,維庫溴銨 0.1 mg/kg,丙泊酚 1～1.5 mg/kg?？焖僬T導氣管內插管后行機控呼吸。麻醉維持:靜脈泵入瑞芬太尼 0.1～ 0.2 μ g·kg-1.min-1,丙泊酚2～ 4 mg·kg-1·h-1,間斷注射維庫溴銨0.05 mg/kg維持肌松。手術結束前3 min停藥,立即靜脈注入鎮痛藥物進行替代性鎮痛。術畢患者完全清醒后拔出氣管內導管,觀察30 min后返回病房。

1.3 觀察指標 記錄患者性別、年齡、體質量、手術時間、瑞芬太尼及丙泊酚用量、拔管時間等;觀察并記錄靜脈鎮痛后15 min(T1)、30 min(T2)、1 h(T3)、2 h(T4)、4 h(T5)各時間點腹部切口、內臟等部位疼痛程度和鎮痛效果、鎮靜程度、呼吸抑制、尿潴留、惡心、嘔吐、術后需再次使用鎮痛藥的時間和例數等。

1.4 評分方法 鎮痛效果采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者各時間點的疼痛程度(0分為不痛,10分為劇痛,0～3分為良好,＞3～4分為基本滿意,＞4分為差);鎮靜程度采用Ramsay評分(1分:不安靜,煩躁;2分:安靜合作;3分:嗜睡,能聽從指令;4分:睡眠狀態,可喚醒;5分:呼吸反應遲鈍,6分:深睡狀態,呼喚不醒)

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件,計量資料以±s表示,同一時間點的組間比較采用單因素方差分析,組內比較采用配對t檢驗,計數資料以率表示,采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 4組患者一般情況比較 4組患者在年齡、性別、體質量、手術時間、瑞芬太尼及丙泊酚用量等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05),在拔管時間方面,S4組[(9.75±4.71)min]較S1[(6.90±2.47)min]、S2[(6.90±2.47)min]、S3組[(6.90±2.47)min]顯著延長,差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 4組患者 VAS及 Ramsay評分比較 S2、S3、S4組于同一時間點VAS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05),與S1組比較,S2、S3、S4組患者在 T3、T4時VAS評分顯著降低,差異有統計學意義(P＜0.01),而且主動要求再次鎮痛的例數也少于S1組(P＜0.05)。S1組患者在 T1時 Ramsay評分較 S2、S3組顯著降低(P＜0.01),S4組患者在T1時Ramsay評分較S2、S3組顯著增加,差異有統計學意義(P＜0.01),見表1。

表1 4組患者各時間點VAS、Ramsay評分比較( ±s,n=20)

評分方法 T1 T2 T3 T4 T5 VAS評分S1組 4.80±1.06 5.10±1.17 5.65±1.39 5.75±1.72 5.25±0.9 S2組 0.85±0.37 0.65±0.49 1.65±1.59▲ 2.55±0.61▲ 5.40±0.60 S3組 0.80±0.41 0.95±0.22 1.65±1.59▲ 2.40±0.50▲ 5.10±0.79 S4組 0.80±0.52 1.93±0.32 1.80±0.70▲ 2.30±0.66▲ 5.20±0.62

表 1(續) 4組患者各時間點VAS、Ramsay評分比較( ±s,n=20)

表 1(續) 4組患者各時間點VAS、Ramsay評分比較( ±s,n=20)

▲:P＜0.01,與同時間點S1組比較;△:P＜0.01,與同時間點S2、S3組比較;#:P＜0.01,與同時間點S2、S3組比較。

評分方法 T1 T2 T3 T4 T5 Ramsay評分S1組 1.45±0.51△ 1.65±0.49 1.55±0.51 1.75±0.44 1.80±0.55 S2組 2.25±0.44 2.10±0.45 1.90±0.45 1.70±0.47 1.45±0.51 S3組 2.75±0.64 2.10±0.31 1.85±0.37 1.73±0.45 1.75±0.44 S4組 3.95±1.15# 2.25±0.44 2.05±0.39 1.90±0.55 1.85±0.45

2.3 不良反應發生情況 術后S4組在觀察時段內1例發生皮膚瘙癢,1例發生尿潴留,但與S1、S2、S3組比較差異無統計學意義(P＞0.05);6例發生呼吸抑制,與 S1、S2、S3組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。在鎮痛藥的需求上S1組明顯多于 S2、S3、S4組,差異有統計學意義(P＜0.05),見表 2。

表2 4組患者不良反應發生情況及需要再次鎮痛例數比較[n(%)]

3 討 論

以瑞芬太尼和丙泊酚為基礎的靜脈復合麻醉行老年患者LC術,因其藥物代謝快,蘇醒質量高而被多數臨床醫生采用[3-5],但在麻醉藥物停用后鎮痛效應會迅速消失,導致撤藥性疼痛,且長時間靜脈泵注甚至會引起痛閾降低和痛覺過敏[6],因此有必要進行替代性鎮痛。近年來舒芬太尼已逐步應用于術后鎮痛[7-9]。本研究選用舒芬太尼作為替代性鎮痛,舒芬太尼起效時間正是停用瑞芬太尼后鎮痛消失的時間,即鎮痛效應的直接延續。

本研究結果顯示,增加舒芬太尼劑量并不能延長其鎮痛持續時間,相反在S4組有6例可能因藥量稍大而發生呼吸抑制,需通過面罩輔助通氣,延長了患者在手術室的滯留時間。阿片類藥物鎮痛的潛在風險是呼吸抑制,其程度與劑量和同時作用于阿片類受體的亞型有關。阿片類μ受體中存在μ1和μ2兩種亞型,前者具有鎮痛作用,后者與δ受體一起引起呼吸抑制[10]。舒芬太尼對μ1受體親和力特異性高,其呼吸抑制作用弱于芬太尼[11],因此其靜脈鎮痛較芬太尼安全性更高。但老年患者對阿片類藥物敏感,隨年齡增加呼吸抑制和過度鎮靜的風險也增加,且多發生于給藥后的開始階段[12],因此選擇合適的劑量是必要的。本研究結果顯示,S2組無呼吸抑制和過度鎮靜,且能滿足手術后鎮痛要求,提示小劑量舒芬太尼用于老年患者LC術后鎮痛是安全有效的。S1、S2、S3組患者不良反應發生率低,說明小劑量并不足以誘發椎體外系不良反應。因此,合適的劑量能夠在鎮痛效應和不良反應之間取得良好平衡。

綜上所述,0.06 μ g/kg舒芬太尼可作為老年患者瑞芬太尼麻醉后鎮痛的適宜劑量。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.04.025

B

1671-8348(2011)04-0368-02

四川省衛生廳科研基金資助項目(080139)。

2010-09-28

2010-11-29)

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