序貫療法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并2型糖尿病的療效觀察

趙艷榮,董淑芬,李 杰,周建偉,李愛民,陳淑榮,金秀平

(1.河北省昌黎縣人民醫院內分泌科 066600;2.華北煤炭醫學院附屬醫院內分泌科,河北唐山 063000)

序貫療法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并2型糖尿病的療效觀察

趙艷榮1,董淑芬1,李 杰1,周建偉1,李愛民1,陳淑榮1,金秀平2

(1.河北省昌黎縣人民醫院內分泌科 066600;2.華北煤炭醫學院附屬醫院內分泌科,河北唐山 063000)

目的探討應用靜脈注射加霧化吸入糖皮質激素的序貫療法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并2型糖尿病(T2DM)的有效性和安全性。方法入選患者60例,全部應用胰島素泵降糖,并予β2受體激動劑、茶堿、氨溴索、敏感抗生素、持續低流量吸氧和無創機械通氣等治療,在此基礎上隨機分為治療組(n=30)和對照組(n=30),治療組靜脈注射甲潑尼松龍40 mg,2次/天,3～5 d后減量至7 d停用,減量開始時予布地奈德混懸液氧氣驅動霧化吸入1 mg,每 8小時1次;對照組自開始一直予布地奈德混懸液氧氣驅動霧化吸入1 mg,每8小時1次。分別觀察兩組治療后AECOPD有效率、動脈血氣分析改善情況和糖尿病控制情況,觀察兩組平均住院時間和不良反應。結果(1)兩組AECOPD有效率和動脈血氣分析在治療后均有所改善,但治療組改善程度明顯優于對照組(P＜0.05);(2)通過胰島素泵降糖,兩組治療后空腹血糖和平均餐后2 h血糖均達標,治療組每日胰島素用量較對照組增加,但差異無統計學意義(P＞0.05)。(3)治療組患者住院時間較對照組明顯縮短(P＜0.05);(4)治療組不良反應發生率與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論應用靜脈注射加霧化吸入糖皮質激素的序貫療法治療AECOPD合并T2DM,療效顯著,病程縮短,全身及局部不良反應輕,安全有效。

肺疾病,慢性阻塞性;糖尿病,2型;序貫療法

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并2型糖尿病(T2DM)時,血糖明顯升高且波動大,感染難以控制,易誘發各種并發癥,患者病死率高。對AECOPD的治療可以全身應用糖皮質激素[1]。2004年全球防治創議(GOLD)將吸人糖皮質激素作為治療AECOPD的方法之一[2]。有研究顯示AECOPD合并T2DM時,亦可以口服或霧化吸入糖皮質激素,但無靜脈注射加霧化吸入糖皮質激素的序貫療法治療此類患者的相關報道,本院在應用胰島素泵控制血糖的基礎上,采用靜脈注射加霧化吸入糖皮質激素的序貫療法治療此類患者30例,效果顯著,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年 6月至 2009年6月在本院住院治療的AECOPD合并T2DM患者60例,隨機分為兩組:治療組30例,其中男18例,女12例,年齡(58.3±2.9)歲,慢性阻塞性肺疾病(COPD)史6～28年,T2DM 史4～23年,空腹血糖(FPG)為(11.5±1.7)mmol/L,平均餐后 2 h血糖為(13.4±1.6)mmol/L,動脈血pH 為7.28±0.05;對照組30例,其中男17例,女 13例,年齡(57.3±3.1)歲,COPD史7～27年,T2DM 史3～21年,FPG為(10.9±1.8)mmol/L,平均餐后2 h血糖為(13.7±1.9)mmol/L,動脈血 pH為7.29±0.07。兩組患者在性別、年齡、體質量指數、COPD和 T2DM 病程、FPG、平均餐后2 h血糖、臨床癥狀、血氣分析等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 糖尿病采用WHO1999年診斷標準。COPD診斷按2006年版《COPD診治指南》,有新近發生的痰量增加、膿性痰增多、呼吸困難加重等表現,符合AECOPD。臨床療效判定標準為顯效:咳嗽次數明顯減少,痰量明顯減少且變稀薄,易咳出,呼吸困難消失,肺部啰音明顯減少或消失;有效:咳嗽次數減少,痰量稍減少,用力咳嗽能排出,呼吸困難減輕,肺部啰音減少;無效:咳嗽次數未減少或反而增多,痰量增多且更加黏稠,用力咳嗽仍不能排出或需吸痰,呼吸困難加重,肺部啰音增多[3]。將顯效和有效計算為有效率。

1.3 排除標準 (1)合并呼吸道疾病如支氣管擴張、活動性肺結核;(2)糖尿病酮癥酸中毒;(3)急、慢性口腔疾病;(4)長期接受糖皮質激素治療者或近1個月內使用糖皮質激素者;(5)嚴重全身疾病如急性心肌梗死、慢性腎衰竭、消化性潰瘍近期活動性出血、惡性腫瘤等;(6)有精神疾病者;(7)嚴重高血壓。

1.4 治療方法 將60例AECOPD合并 T2DM患者隨機分為兩組,采取兩種不同的治療方法,向患者說明所用治療藥物的療效和不良反應,征得患者同意并簽訂知情同意書。所有患者在治療期間予β2受體激動劑、茶堿、氨溴索、敏感抗生素、持續低流量吸氧、保持氣道通暢,以及維持水、電解質、酸堿平衡,予糖尿病飲食等綜合治療,必要時予無創機械通氣治療,并采用胰島素泵持續皮下輸注胰島素控制血糖。治療組給予甲潑尼松龍40 mg靜脈注射,每日2次,3～5 d后逐漸減量至7 d停用,減量開始時予布地奈德混懸液(普米克令舒)1 mg,用5 mL/min的氧氣驅動霧化,15分鐘/次,每8小時1次 ,霧化后用生理鹽水漱口;對照組自開始一直予布地奈德混懸液霧化吸入,方法、劑量、頻率及霧化后處理均同治療組。分別觀察兩組治療后AECOPD有效率、動脈血氣分析改善情況和糖尿病控制情況,觀察兩組患者平均住院時間和不良反應。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行統計處理,計量資料以±s表示,兩組間比較采用配對 t檢驗,計數資料用χ2檢驗,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者療效比較 治療組30例患者中顯效17例,有效11例,無效2例,其中死亡 1例,有效率為 93.3%;對照組30例患者中顯效13例,有效10例,無效 7例,其中死亡4例,有效率為76.7%,兩組有效率比較差異有統計學意義(P＜0.01),見表 1。

表1 兩組患者療效比較

2.2 兩組患者治療前、后動脈血氣分析和住院時間比較 兩組患者PaO2在治療后較治療前均明顯上升(P＜0.05),且治療組PaO2較對照組上升更明顯(P＜0.05);兩組患者PaCO2在治療后較治療前均下降(P＜0.05),且治療組較對照組下降更明顯(P＜0.05);治療組住院時間較對照組明顯縮短(P＜0.05),見表 2。

表2 兩組患者治療前、后動脈血氣分析比較( ±s)

表2 兩組患者治療前、后動脈血氣分析比較( ±s)

△:P＜0.05,與治療前比較;★:P＜0.05,與對照組比較。

PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)組別治療前 治療后 治療前 治療后住院時間(d)治療組 59.7±6.9 79.8±6.9△★ 56.3±5.9 38.5±3.9△★ 12.8±1.9★對照組 58.8±7.3 68.2±5.7△ 54.9±6.4 44.7±3.5△ 17.7±2.3

2.3 兩組患者糖尿病控制情況比較 兩組患者治療前FPG和平均餐后2 h血糖比較差異無統計學意義(P＞0.05),治療后空腹血糖和平均餐后2 h血糖較治療前明顯下降,差異有統計學意義(P＜0.05)。治療組每日胰島素用量較對照組增加,但差異無統計學意義(P＞0.05),見表3。

表3 兩組患者間治療后糖尿病控制情況比較( ±s)

表3 兩組患者間治療后糖尿病控制情況比較( ±s)

△:P＜0.05,與治療前比較;★:P＞0.05,與對照組比較。

FPG(mmol/L)組別平均餐后2 h血糖(mmol/L)胰島素用量(U/d)治療前 治療后 治療前 治療后治療組 11.5±1.75.5±1.4△ 13.4±1.68.4±1.3△ 52.4±6.7★對照組 10.9±1.85.6±1.5△ 13.7±1.98.1±1.4△ 49.7±5.9

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 在整個治療觀察期間,所有患者均無嚴重的不良反應發生。治療組中出現口腔真菌感染2例,胃部不適2例,睡眠障礙1例;對照組中出現口腔真菌感染2例,聲音嘶啞1例,胃部不適1例。兩組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

老年人容易合并 T2DM、COPD等多種基礎疾病,T2DM是一種廣泛代謝及微血管異常以及相應器官功能損害的疾病,而糖尿病(DM)微血管病變是造成DM肺損害的主要原因,微血管病變主要累及毛細血管、微動脈和微靜脈,表現為血管內皮損傷、增生和基底膜增厚,引起微循環障礙。當AECOPD合并DM時,其彌散功能損害更明顯。DM病程長短與肺功能減退程度相關。AECOPD時氣道(尤其是小氣道)由于炎性反應、水腫、分泌物增多以及痙攣等原因都有不同程度的阻塞,故改善小氣道通氣功能可減少由于通氣障礙而發生的并發癥,這是治療AECOPD并發DM的重要條件[4]。AECOPD的病理學特征主要是氣道炎癥和水腫加重,全身炎癥反應增加,導致氣流受阻,通氣/灌注比例失調等致病情進一步惡化,AECOPD除了基礎氣道內慢性炎性反應外,還常伴急性炎性反應,表現為大量中性粒細胞及嗜酸粒細胞增加,即使用全身糖皮質激素治療是有理論基礎的[5]。短期使用糖皮質激素可使氣道阻力下降并縮短住院天數,但AECOPD合并T2DM者,因存在氧化應激,內源性胰高血糖素、皮質醇、生長激素等升糖激素升高,加重血糖代謝紊亂[6-7],且糖皮質激素的應用會進一步加重糖代謝紊亂,所以合并T2DM的AECOPD患者糖皮質激素的使用受到一定的限制[8]。

有研究應用吸入布地奈德治療AECOPD合并T2DM者,認為合并T2DM的AECOPD患者無明顯酸中毒時短期聯用布地奈德霧化吸入是安全有效的,且不會導致血糖明顯升高[9-10]。但本研究所觀察的是pH值為7.28±0.05的中、重度AECOPD合并T2DM者,存在呼吸性酸中毒和(或)代謝性酸中毒的情況,呼吸困難嚴重,不能很好耐受霧化吸入,吸入量也少,故單純霧化吸入糖皮質激素療效不理想。本研究采用在支氣管擴張劑(β2受體激動劑、茶堿等)、敏感抗生素、持續低流量吸氧,以及維持水、電解質、酸堿平衡及無創機械通氣等綜合治療的基礎上應用靜脈注射加霧化吸入糖皮質激素的序貫療法治療此類患者,同時應用胰島素泵降糖。結果顯示AECOPD有效率顯著增加,動脈血氣分析明顯改善,說明與單純霧化吸入糖皮質激素相比,序貫療法療效更佳,靜脈應用糖皮質激素起效快,對早期控制病情極為有益,而后續的吸入糖皮質激素取代了全身應用糖皮質激素繼續發揮作用,故臨床療效高,明顯縮短住院時間。與單純霧化吸入糖皮質激素相比,序貫療法的每日胰島素用量無明顯增加,說明序貫療法對血糖的影響較單純霧化吸入糖皮質激素無明顯增加,且其他不良反應發生率亦無明顯增加,說明應用序貫療法治療 AECOPD合并T2DM是安全的。序貫療法適合治療中、重度AECOPD合并T2DM者。

總之,在胰島素泵控制血糖的基礎上,應用靜脈注射加霧化吸入糖皮質激素的序貫療法治療AECOPD合并T2DM,既有效又安全,值得推廣應用。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.04.034

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1671-8348(2011)04-0382-03

2010-09-02

2010-11-09)

·綜 述·