CRRT治療高脂血癥重癥急性胰腺炎的療效觀察

劉茂霞,廖 勤

(重慶市江北區第一人民醫院消化科 400020)

CRRT治療高脂血癥重癥急性胰腺炎的療效觀察

劉茂霞,廖 勤△

(重慶市江北區第一人民醫院消化科 400020)

目的觀察連續性腎臟替代治療(CRRT)高脂血癥重癥急性胰腺炎(HLSAP)的效果。方法回顧分析2006年1月至2009年12月收治的 26例HLSAP患者,分為A、B兩組。A組為16例予傳統胰腺炎治療聯合肝素、胰島素、降脂藥治療,B組10例除予傳統胰腺炎治療聯合肝素、胰島素、降脂藥治療外,加用CRRT治療。比較兩組住院時與治療48 h后APACHEⅡ評分、TG、C反應蛋白(CRP),血、尿淀粉酶(AMS)水平,以及兩組患者并發癥、病死率等。結果A組患者治療48 h后 APACHEⅡ評分、TG、CRP,血、尿AMS水平均無明顯下降(P＞0.05);B組治療 48 h后APACHEⅡ評分、TG、CRP明顯下降(P＜0.05),而血、尿AMS水平無明顯改變(P＞0.05)。A組患者中急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、胸腹腔積液等并發癥的發病率及病死率均明顯高于B組(P＜0.05)。結論CRRT是治療HLSAP首選方案之一,可顯著改善HLSAP患者的臨床癥狀及其預后。

胰腺炎;高脂血癥;連續性腎臟替代治療

隨著國民生活水平的提高,高脂血癥誘發的重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)越來越多見。高脂血癥重癥急性胰腺炎(hyperlipoidemia severe acute pancreatitis,HLSAP)已成為近年來研究的熱點。1995年,連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)在美國圣地亞哥召開的首屆國際性CRRT學術會議上被正式定義為:所有能夠連續性清除溶質,并對臟器功能起支持作用的血液凈化技術。其治療范圍已從腎臟疾病延伸至多器官功能障礙綜合征、急性炎癥反應綜合征、重癥急性胰腺炎、擠壓綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、慢性心力衰竭失代償期、肝性腦病、中毒性疾病等。主要包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析等方法。本組主要研究雙重濾過血漿置換聯合連續性靜脈-靜脈血液濾過對HLSAP的治療效果及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2006年1月至2009年12月期間住院的26例 HLSAP患者作為研究對象,其中男16例,女 10例,平均年齡(53±16)歲,分為 A、B組進行研究。入選標準:(1)具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變,且Ranson評分大于或等于3;CT分級D或E;APACHEⅡ評分大于或等于8;(2)入院時血 TG≥11.3 mmol/L,或TG 5.6～11.3 mmoL/L,且血清呈乳糜狀;(3)排除膽道疾病、酗酒、腫瘤、外傷等病因[1]。

1.2 治療方法 A組16例予傳統胰腺炎治療(包括禁食、胃腸減壓、液體復蘇、質子泵抑制劑、生長抑素、抗生素、對癥支持等)聯合肝素、胰島素、降脂藥治療,B組10例除予傳統胰腺炎治療聯合肝素、胰島素、降脂藥治療外,加用CRRT治療。采用Gambro公司生產prisma系統床邊血濾機,進行雙重濾過血漿置換加血液濾過治療。先行血漿置換,從血管引出的血液進入血漿分離器,分離出的血漿再進入選擇性血漿成分分離器,進行第2次濾過分離,從而選擇性去除病理成分,血漿其他正常成分與患者紅細胞混合后一同輸回體內。全過程大約需要3 h左右,每次血漿處理量3.5～4 L,棄除黃色油性分離液400～500 mL。接著行連續性靜脈-靜脈血液濾過,采用前稀釋法輸入置換液,血流量150～200 mL/min,根據病情需要超濾脫水?？鼓捎玫头肿痈嗡?有出血傾向時停用。

表1 治療前與治療 48 h后APACHEⅡ評分、TG、CRP,血、尿 AMS變化水平(±s)

表1 治療前與治療 48 h后APACHEⅡ評分、TG、CRP,血、尿 AMS變化水平(±s)

★:P＜0.05,與同組治療前比較。

組別 治療時段 APACHEⅡ評分 TG(mmol/L) CRP(mg/L) 血AMS(U/L) 尿AMS(U/L)A組 治療前 14.4±2.7 14.1±8.2 18.32±8.31 505.07±184.76 2 670.33±1 615.56治療 48 h后 11.1±2.3 10.7±5.1 16.51±2.54 452.32±107.94 2 002.54±1 023.36 B組 治療前 18.4±4.4 18.6±4.0 23.21±2.99 595.04±172.76 2 206.45±1 018.36治療 48 h后 7.4±2.5★ 4.5±2.3★ 6.68±2.01★ 432.29±107.81 1 998.52±923.47

1.3 觀測指標 測定患者住院時及治療48 h后APACHEⅡ評分、TG、C反應蛋白(CRP),以及血、尿淀粉酶(AMS)水平,觀察患者生命體征以及腹部體征,比較兩組并發癥、病死率。

1.4 統計學處理 采用SPSS11.0統計軟件進行統計學處理,計量資料以±s表示,采用 t檢驗,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 實驗室指標變化 A組患者治療48 h后APACHEⅡ評分、TG、CRP,血、尿AMS水平均無明顯下降(P＞0.05),B組APACHEⅡ評分、TG、CRP明顯下降(P＜0.05),而血、尿AMS水平無明顯改變(P＞0.05),見表 1。

2.2 臨床轉歸 B組治療48 h后生命體征降至正常,腹痛、腹脹明顯改善。而A組則生命體征有好轉,腹痛、腹脹改善不明顯。A組中急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、胸腹腔積液的發病率及病死率均明顯高于B組(P＜0.05),見表 2。

表2 兩組患者并發癥和病死率比較[n(%)]

3 討 論

HLSAP既表現出急性胰腺炎的共性,又有其自身的特殊性。雖然目前尚無統一、有效的治療方案,但在規范化治療基礎上,HLSAP治療的關鍵是迅速降低血TG和阻斷全身炎癥反應[1]。高TG血癥時機體釋放的大量游離脂肪酸可誘發酸中毒,激活胰蛋白酶原,從而促發一系列的胰酶酶原活化,進而導致胰腺發生嚴重的自身消化,產生的炎癥介質和各種細胞因子進入血液循環,血漿成分大量滲出,血液濃縮。同時高水平的TG可損傷血管內皮,增加血液黏滯度,使血液細胞成分流經血管的阻力加大,血液淤滯,共同導致胰腺微循環障礙、胰缺血、胰梗死及全身炎癥反應綜合征或多臟器功能衰竭綜合征等嚴重后果[2-4]。當血TG值降至5.65 mmol/L以下時,便可阻止HLSAP病情的進一步發展[5]。大量臨床研究證明持續靜脈滴注肝素和胰島素能夠激活脂蛋白脂肪酶(LPL),加速乳糜微粒降解,降低血TG值,是治療HLSAP的有效手段[6]。但采用肝素和胰島素等藥物平均需要3 d以上才能使腹痛消失和TG降低到10 mmol/L以下[7]。本研究結果亦證實通過傳統胰腺炎治療聯合肝素、胰島素、降脂藥治療48 h后,其 TG值與治療前差異無統計學意義。而入院后48 h是HLSAP治療的關鍵時期,在此時期內采取迅速有效的方法降低TG刻不容緩。

血漿置換能快速降低血TG水平。先將患者血液抽出,從血漿中分離去除高濃度的脂蛋白。再輸入新的血漿或代用品,從而降低血TG水平。雙重濾過血漿置換對病原物具有相對選擇性清除、且不須補充血漿等優點,國內外已將其廣泛用于多種疾病的治療[8-10]。其利用2個孔徑不同的濾過器,其一為血漿分離器(孔徑約0.2 μ m),起到血漿分離作用;其二為血漿濾過器,將分離出來的血漿經濾過器(孔徑約0.02 μ m)后,可將病原性大分子如免疫復合物、抗體等截留而棄去,濾過并凈化后的血漿與紅細胞一并回輸體內。由于TC、TG、極低密度脂蛋白(VLDL)以及 LDL的分子直徑均大于0.02 μ m,故被截留而棄除,而HDL及其他血漿蛋白成分因分子直徑較小則得以通過。該法每次分離血漿3.0～4.0 L,僅丟棄400～500 mL血漿,大部分回輸體內,同時補入等量的置換液。連續血液透析治療通過消除或下調體內有害的細胞因子、炎癥介質和有害酶類,重新調節機體免疫系統等機制,可預防多器官功能衰竭綜合征的發生[11]。本研究結果亦顯示CRRT治療48 h后患者APACHEⅡ評分、CRP、TG水平較治療前均明顯降低,證實CRRT能迅速下調體內血TG水平及有害的細胞因子、炎癥介質和有害酶類,阻斷炎癥級聯反應,減少對其他器官破壞的惡性循環,控制全身炎癥反應綜合征和多器官功能衰竭綜合征發展,促進衰竭臟器的恢復,有效改善HLSAP患者臨床癥狀和預后,在減少并發癥的發生和病死率等方面具有明顯優勢。

本研究還發現CRRT治療后患者血、尿AMS水平無明顯變化,可能與 HLSAP本身不常伴有血、尿AMS水平顯著升高有關。有文獻報道HLSAP血、尿AMS水平無明顯升高,原因可能是由于血漿中存在一種抑制血AMS活性的因子,這種非脂類抑制因子還能通過腎臟進入尿液,從而抑制尿AMS的活性或者是由于血液中高水平的TG干擾AMS活性的測定[1]。因此,作者認為采用CRRT快速降低血TG水平是治療HLSAP的關鍵。

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Effects of continuous renal replacement therapy on severe acute pancreatitis with hyperlipidemia

Liu Maoxia,LiaoQin△
(Department of Gastroenterology,First People′s Hospital of J iangbei District,Chongqing 400020,China)

ObjectiveTo observe the effects of continuous renal replacement therapy(CRRT)for hyperlipoidemia severe acute pancreatitis(HLSAP).MethodsThe clinical data of 26 patients with HLSAP divided into A,B groups from January 2006 to december 2009 were analyzed retrospectively in the study.A group including 16 patients were treated with general management combined with heparin,insulin,lipid-lowering medication,B group of 10 patients were treated with continuous renal replacement therapy in addition to the general management combined with heparin,insulin,lipid-lowering drug treatment.The score of acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHEⅡ),the levels of serum triglyceride,C-reactive protein,serum and urine amylase before treatment and after 48 hours therapy were compared,the same to the cases mortality and complications.ResultsThe APACHEⅡscore,serum triglyceride,C-reactive protein level of A group after 48 hours therapy were not significantly decreased(P＞0.05),that of B group after 48 hours therapy decreased significantly(P＜0.05).Both of the two groups were no significant changes in serum and urine amylase(P＞0.05).A group of acute respiratory failure,acute renal failure,pleural effusion and mortality were significantly higher than group B(P＜0.05).ConclusionCRRT is the better way to HLSAP.It can significantly improve the clinical symptoms and reduce mortality of HLSAP

hyperlipidemias;pancreatitis;continuous renal replacement therapy

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.05.016

A

1671-8348(2011)05-0454-02

△通訊作者,Tel:13808358812;E-mail:351159440@qq.com。

2010-07-09

2010-11-22)

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