腦室鏡腹腔鏡綜合輔助腦室腹腔分流術治療腦積水臨床分析

馮 斌 蔡 明 孫印臣 李志波 朱紅玉 韓樹生 袁進國 曹臧柱 劉福增

解放軍第二五一醫院功能微創神經外科 張家口 075000

腦室鏡腹腔鏡綜合輔助腦室腹腔分流術治療腦積水臨床分析

馮 斌 蔡 明 孫印臣 李志波 朱紅玉 韓樹生 袁進國 曹臧柱 劉福增

解放軍第二五一醫院功能微創神經外科 張家口 075000

目的探討在腹腔鏡、腦室鏡綜合輔助下對腦積水進行腦室腹腔分流術在減少術后并發癥方面有何優勢,并與腦室鏡輔助下進行、腹腔鏡輔助下進行和傳統手術相比。方法對2003-01～2009-05 383例腦室腹腔分流術進行回顧性分析,所有病例均用分流管,其中67例在腹腔鏡、腦室鏡鋪助下進行,98例在腹腔鏡輔助下進行,87例在腦室鏡輔助下進行,131例為常規手術治療。并對所有患者進行1～2 a的隨訪,觀察術后分流管堵塞率,術后感染發生率。結果腹腔鏡+腹腔鏡組感染率4.5%,腦室鏡組感染率4.6%,腹腔鏡組感染率4.1%,傳統手術組感染率4.6%,4組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。分流管梗阻率腹腔鏡+腹腔鏡組1.4%,腦室鏡組5.1%,腹腔鏡組3.4%,傳統手術組16.0%,4組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論在腹腔鏡、腦室鏡綜合輔助下對腦積水進行腦室腹腔分流術安全可靠,與常規乎術相比降低了分流管梗阻的發生率,從而改善預后且延長分流管有效作用時間。

腦積水;腦室鏡;腹腔鏡;分流術

腦積水是神經系統的常見病。腦室-腹腔分流術是治療腦積水的常規方法之一,但也是神經外科失敗率最高的手術之一[1]。手術失敗的主要原因在于其術后并發癥多,以分流管堵塞最常見,可發生于分流術后任何時間,因堵管再手術者占總再手術者的82%[2]。我科自2003-01～2009-05在肝膽外科的配合下,67例患者在腹腔鏡、腦室鏡綜合輔助下進行腦室-腹腔分流術,98例在腹腔鏡輔助下進行,87例在腦室鏡輔助下進行,131例為常規手術治療。我們對上述4組病例的隨訪結果進行了統計學分析和對比,現將有關資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 383例,男 237例,女 146例,年齡2～60歲,平均36.8歲。術前病程 10 d～2 a。臨床癥狀多表現為輕重不等頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙等顱內高壓征,其他表現有運動障礙、智力減退、大小便失禁、幼兒頭圍異常增大等。均已根據臨床癥狀、CT檢查明確診斷。按術式將患者分為4組：腦室鏡+腹腔鏡組、腦室鏡組、腹腔鏡組、傳統手術組。4組年齡、性別、手術次數、入路及所使用分流管種類及腦積水可能病因構成比差異均無統計學意義(P＞0.05)。所有患者均在詳細了解4組手術的方法、預后及費用等情況后,由患者或其家屬選擇是否采用腦室鏡或腹腔鏡輔助進行分流手術。4組手術均于全麻下進行,術后均常規予以抗感染、支持等治療。術后定期隨訪,定時復查頭顱CT,如臨床表現有變化,則隨時復查頭顱CT。4組平均隨訪時間(15±5.6)個月,差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 腦室鏡+腹腔鏡組在腦室鏡輔助下手術,患者行氣管內插管,全麻下行顱骨鉆孔,于冠狀縫前1.0 cm、中線旁2.0～3.0 cm十字形切開硬膜,將帶導芯的鏡鞘插入側腦室,拔出導芯,將腦室鏡插入鏡鞘,觀察腦室內結構,并將腦室鏡尖端推進至同側腦室額角,離脈絡叢組織約1.0 cm處;固定鏡鞘,緊貼鏡鞘外壁,沿窺鏡平行方向,將腦室-腹腔分流管腦室端帶導芯穿刺置入,直至分流管尖端位于額角,與腦室鏡尖端位置相當;拔出內鏡,退出腦室鏡時,繼續觀察腦室內結構有無損傷及分流管位置有無移動后,固定分流管。枕頸交界處及劍突下行2 cm小切口,通過皮下隧道將腦室-腹腔分流泵置于頸部,將分流管腦室端、腹腔端與閥門及儲液囊連接。繼續打通皮下隧道至劍突下,并導入腦室-腹腔分流管腹腔端,確認有腦脊液單向流出后連接分流裝置,備用。于臍下置入10 mm Trocar建立人工氣腹,二氧化碳氣腹壓力＜12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),右側鎖骨中線肋緣下3 cm置入5mm T rocar,劍突下4 cm處置入10 mm Trocar作為操作孔,并將帶有10 cm縫線的彎針經套管轉換器送入腹腔。經由此套管將腦室-腹腔分流管的腹腔端引流管送入腹腔,于腔鏡監視下將引流管尖端推至右隔下,并將管壁縫扎固定于肝圓韌帶上,按壓分流泵,觀察腦脊液流出通暢后,解除氣腹,結束手術。關閉頭部、頸枕部及腹部切口。

腦室鏡組：腦室鏡輔助下的腦室內置管,方法同腦室鏡+腹腔鏡組。其腹部置管手術步驟同常規腦室-腹腔分流術。腹腔鏡組：常規手術方法腦室內置管,其腹部置管手術步驟同腦室鏡+腹腔鏡組。傳統手術組常規行側腦室-腹腔分流術。4組術后都常規應用抗生素,以預防感染。

1.3 統計學處理 應用SAS統計軟件,采用χ2檢驗進行統計學處理。對4組的主要術后并發癥：術后感染、分流管堵塞的發生率進行比較,并進行統計學分析,P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

見表1。對所有的病例進行 1～2 a的隨訪,統計術后并發癥。腹腔鏡+腹腔鏡組感染率4.5%,腦室鏡組感染率4.6%,腹腔鏡組感染率4.1%,傳統手術組感染率4.6%(P＞0.05)。分流管梗阻率腹腔鏡+腹腔鏡組1.4%,腦室鏡組5.1%,腹腔鏡組3.4%,傳統手術組16.0%(P＜0.05)。

表1 2組術后并發癥比較 [例(%)]

3 討論

由于腦室-腹腔分流術療效確切,對交通性和非交通性腦積水均適用,已成為腦積水主要的治療方法。但分流管阻塞的并發癥發生率高,限制了進一步使用。

目前,大多數醫療機構采用腦室鏡、腹腔鏡分別輔助下行分流管置管,少有在腦室鏡、腹腔鏡綜合輔助下進行腦室-腹腔分流術治療的報道[3]。本研究對6 a內在本院進行的共383例次腦室-腹腔分流術分組進行了分析,結果表明用腦室鏡及腹腔鏡輔助下行腦室-腹腔分流術可減少分流管堵塞的發生率,從而明顯改善了分流手術的有效作用時間,與相關文獻的報道基本一致[4-5]。在手術感染的幾率上,4組無明顯差異。隨訪資料和統計學分析,充分印證了腦室鏡及腹腔鏡輔助下置管的優越性。

研究表明,肝膈間隙為膈肌腹腔面和肝膈面組成光滑面無網膜腔隙,分流管末端固定于此,不易被游離的網膜包繞、阻塞,可以明顯降低分流術后梗阻率[6]。應用腦室鏡輔助手術,可直接觀察腦內標志性結構,將分流管準確放置在遠離脈絡叢的部位,還可避免將分流管置于腦室內囊性部位,或導致梗阻性部位。因此,腦室鏡輔助置管可以有效地避免脈絡叢堵塞分流管,或在置管過程中損傷腦室額角附近的室管膜,從而減少腦室端梗阻的發生機會。

隨著神經外科進入“微侵襲”時代,內鏡手術技術逐漸普及、成熟,內鏡技術已被熟練的應用到神經外科臨床。內鏡技術能在確保治療效果的前提下,減少手術創傷,縮短住院時間,減少并發癥和病死率[7]。腦室鏡及腹腔鏡在側腦室-腹腔分流手術中各有其不能相互取代的優勢,把它們結合起來應用,將會起到事半功倍的作用,提高手術成功率,減少并發癥,亦符合微侵襲神經外科的要求[8]。腦室鏡及腹腔鏡綜合輔助下行腦室-腹腔分流術將會是未來腦積水治療的趨勢。

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R742.7

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1673-5110(2011)09-0080-03

(收稿2011-04-03)