胸腔鏡手術對老年不明原因胸腔積液的診斷和治療

楊玉倫 趙文增 (鄭州大學第一附屬醫院心胸外科，河南 鄭州 450052)

目前鑒別胸腔積液性質的方法包括診斷性胸腔穿刺、胸腔積液檢查、胸部X線攝片、超聲檢查、胸膜活檢等，但有部分患者經過上述檢查仍難以作出正確診斷，即所謂“不明原因的胸腔積液”。隨著電視胸腔鏡技術的發展和儀器的進步，胸腔鏡手術成為診斷和治療胸膜疾病的有效方式。本文擬探討胸腔鏡對不明原因惡性胸腔積液的診斷和治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 64例不明原因胸腔積液老年患者，男42例，女22例;年齡64～86歲，平均75歲;術前均有不同程度胸悶、氣促;病史2 w～12個月。單側胸腔積液58例，雙側胸腔積液6例;大量胸腔積液12例，中等量胸腔積液38例，少量胸腔積液14例。術前行胸穿抽液38例，平均抽液3次，平均抽液量460 ml;術前行胸腔閉式引流26例，引流時間1～15 d，平均日引流量410 ml。全組血性胸腔積液44例，草黃色胸腔積液20例，均未找到抗酸桿菌;胸腔積液內找到腫瘤細胞6例;14例術前曾行針刺胸膜活檢術，可疑癌細胞4例。64例術前均無病理明確診斷。

1.2 治療方法 所有病人于術前檢查血常規、肝腎功能、出凝血時間、心電圖等。評估病人手術耐受能力。

全麻雙腔插管，健側臥位。一般選擇腋中線至腋后線第6或第7肋間作為進鏡觀察孔，若有胸膜粘連，則根據X線資料及胸透情況選擇觀察孔的位置。插入套管針，拔出針芯，讓空氣自由進出胸膜腔，肺組織進一步萎縮。在胸腔鏡引導下做第二切口。第二切口作為操作孔，與第一切口的距離在10 cm左右。一般選擇腋前線第4、5肋間或腋后線第6、7肋間。經操作孔插入吸引器吸引導管將胸腔內積液抽吸干凈。先探查胸內情況，松解臟、壁層胸膜之間的粘連，查找原發病灶，同時檢查胸膜腔有無轉移灶。然后在發現壁層胸膜異常處取活檢送快速冰凍切片，以胸腔鏡電刀燒灼壁層胸膜和膈肌表面的轉移灶，盡可能剝除包裹于臟層胸膜表面的纖維膜，使肺能充分復張。由操作孔插入一根橡皮管，將3～5 g消毒滑石粉均勻噴灑于臟、壁層胸膜表面，關胸后囑麻醉師鼓肺，使肺徹底擴張。胸腔閉式引流術于觀察孔放置引流管接閉式引流瓶，并鼓勵患者咳嗽、屏氣以利胸腔內氣體排出。

1.3 觀察指標 術前、拔管后及術后3個月檢查胸部X線正、側位片，B超，記錄拔管時間和術后排液量。通過X線及B超觀察胸腔積液增減，胸膜包裹、肥厚的情況，在X線正位片肋膈角變鈍為輕度肥厚，平膈肌為中度肥厚，超過膈肌頂為重度肥厚;當超聲檢查探及多個液性暗區及粘連分隔即確定形成包裹性積液。術后3個月按WHO標準判定完全吸收(CR)，部分吸收(PR)，無變化(NE)，進展(PD)。

2 結果

2.1 胸腔鏡檢查結果和病理結果 所有患者胸膜腔內均有積液，顏色為血性或淡黃色，并伴程度不同的粘連。胸膜病變大致可分為5種:(1)大小不等的結節，可呈肉色、白色、黃色或透明結節，散在片狀或密集分布。(2)多發腫塊，大多為結節融合而成。(3)胸膜局限性扁平隆起、白斑。(4)胸膜彌漫充血、增厚、糜爛、潰瘍。(5)胸膜粘連帶、粘連膜，胸膜上纖維素附著。64例均經胸膜活檢病理確診，惡性胸腔積液48例(75%)，良性胸腔積液 11例(17.2%)，不明原因 5例(7.8%)，總確診率為92.2%。其中，惡性胸腔積液中胸膜轉移性惡性腫瘤44例:腺癌23例，鱗癌12例，小細胞肺癌6例，食管癌胸膜轉移2例，乳腺癌胸膜轉移1例。胸膜間皮瘤4例。良性胸腔積液中胸膜結核10例;良性胸膜間皮瘤1例。

2.2 病理診斷與胸膜病變之間的關系 23例腺癌表現為結節者18例，表現為局限性扁平隆起、白斑者3例，胸膜彌漫充血、增厚、糜爛、潰瘍2例。12例鱗癌表現為腫塊者6例，結節者4例，局限性扁平隆起2例。6例小細胞肺癌表現為大小不等的結節者4例，腫塊者2例，胸膜彌漫充血、增厚、糜爛、潰瘍1例。5例胸膜間皮瘤表現為胸膜彌漫增厚、糜爛、潰瘍3例，多發腫塊2例，結節1例。10例胸膜結核胸膜上纖維素附著。

2.3 滑石粉胸膜固定術治療療效 (1)所有患者手術后胸水均得到良好控制，術前的胸悶、呼吸困難、心悸得到緩解或消失，生活質量明顯提高，無1例胸水控制失敗。(2)4例患者胸膜腔粘連較重，術中未能進行充分游離;另2例因臟層胸膜纖維素沉著較重，因此術后這6例患者肺復張欠佳。胸腔引流管拔除時間為8～15 d，其余患者3～4 d均拔管。(3)隨訪觀察3～17個月:完全吸收(CR)49(76.6%);部分吸收(PR)12例(18.8%);無變化(NE)3例(5.7%);進展(PD)0例。

3 討論

胸腔積液原因眾多，由胸膜原發或者是由繼發腫瘤引起的惡性胸腔積液是主要原因。胸腔積液病因復雜，臨床無特異性表現，對不同病因治療及預后差別極大，故早期病因診斷極為重要。研究表明，傳統胸腔積液細胞學的診斷陽性率為62%，胸膜活檢為44%，兩者結合的陽性率為74%，有26%的惡性胸腔積液未能通過傳統方法確診〔1，2〕。據報告內科胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的敏感度為88%，特異度為96%〔3〕。Lee等〔4〕研究證明胸腔鏡能直視下準確多部位活檢，對惡性胸腔積液的診斷陽性率極高，診斷陽性率為100%。這與我組研究相符合。因此，在不明胸腔積液的診斷中胸腔鏡檢查具有極高的特異性、準確性，可替代傳統的反復胸水檢查、經皮胸膜盲檢等診斷方法，作為診斷和治療胸腔積液的主要選擇。

不明原因引起的胸腔積液中以惡性胸腔積液為主，而最常見的原因是肺癌轉移。本組研究中以腺癌胸膜轉移最多，其次為鱗癌胸膜轉移。胸腔鏡下最常見表現為大小不等的結節，可呈肉色、白色、黃色或透明結節，呈散在片狀或密集分布。鏡下表現腺癌及小細胞肺癌以大小不等結節、扁平隆起、白斑多見，鱗癌以腫塊多見，胸膜間皮瘤可表現為腫塊、結節或胸膜增厚、糜爛、潰瘍，胸膜結核胸膜可見胸膜上纖維素附著。Tan等〔5〕研究表明胸腔鏡下胸膜臟壁層改變與腫瘤性質無特異性，不能作為胸腔積液中病理診斷的一種可靠方法，最后的確診還有賴于活檢病理檢查，但可以作為臨床診斷的參考指標，同時胸水性質也可作為臨床參考診斷指標之一。

目前，胸膜固定術是治療惡性胸腔積液的常用手段，滑石粉是最常用、最有效的硬化劑。胸膜固定術常經胸腔鏡向胸膜腔內噴撒滑石粉劑，刺激胸膜產生肉芽腫和纖維化，促進胸膜腔臟、壁層胸膜相互粘連，引起永久固定。經胸腔鏡噴撒滑石粉具有引流充分、可同時進行胸膜活檢、并可直接觀察噴撒效果等優點，而且治療后復發率低。Yildirim等〔6〕報道，滑石粉治療惡性胸腔積液總有效率為93%以上，同時研究證明用胸腔鏡和滑石粉治療惡性胸腔積液有效率可達50%以上。Westa等〔7〕的研究結果也表明，胸腔積液病史的長短對胸膜固定術的成功率無明顯影響，這說明對于反復出現癥狀的惡性胸腔積液，無論病史長短都應進行胸膜固定術。以上證明，胸腔鏡下噴灑滑石粉劑是治療胸腔積液的一種良好方法。

總之，胸腔鏡輔助下噴灑滑石粉對惡性胸腔積液老年患者行胸膜固定，能夠迅速并且有效、持久地控制惡性胸水，改善患者全身狀況，提高患者生存質量。同時，還能縮短住院時間，診斷明確，減低住院費用支出，而且創傷小，患者容易接受，是臨床上一種有效的診斷和治療方法。

1 Tan C，Sedrakyan A，Browne J，et al.The evidence on the effectiveness of management for malignant pleural effusion:a systematic review〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2006;29:829-38.

2 Cusumano G，Margaritora S，Porziella V.Malignant pleural effusion〔J〕.Ann Ital Chir，2007;78(5):389-91.

3 Mitrofan C，Aldea A，Grigorescu C，et al.Thoracoscopic pleurodesis in malignant pleural effusions〔J〕.Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2005;109(4):799-803.

4 Lee YCG，Baumann MH，Maskell NA，et al.Pleurodesis practice for malignant pleural effusions in five English-speaking countries〔J〕.Chest，2003;124:2229-38.

5 Tan C，Sedrakyan A，Browne J，et al.The evidence on the effectiveness of management for malignant pleural effusion:a systematic review〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2006;29:829-38.

6 Yildirim H，Metintas M，Ak G，et al.Predictors of talc pleurodesis outcome in patients with malignant pleural effusions〔J〕.Lung Cancer，2008;62:139-44.

7 Westa SD，Daviesa RJO，Lee YCG.Pleurodesis for malignant pleural effusions:current controversies and variations in practices〔J〕.Curt Opin Pulm Med，2004;10:305-10.