外固定架結合有限內固定治療Pilon骨折

王振威 唐吉輝

（遼寧丹東寬甸滿族自治縣中心醫院，遼寧 丹東 118200）

Pilon是法國放射科醫師Destot于1911描述脛骨下端的一個概念。Pilon骨折是指累及脛骨下關節面的脛骨下端骨折，可能伴有內、外或后踝骨折[1]。筆者自2005年4月至2010年8月對28例Pilon骨折施行外固定架結合有限內固定手術治療，取得滿意效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男20例，女8例；年齡24～58歲，平均32歲。致傷原因：高處墜落傷21例，交通肇事傷5例，墜落物砸傷2例。根據Rüedi-Allgǎwer分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型16例，Ⅲ型7例。合并傷：外踝及腓骨下段骨折18例，四肢其他骨折5例。開放性損傷4例，閉合性損傷24例。開放性損傷均12小時內一期清創手術固定，其余均在消腫后14d內手術治療。

1.2 手術方法

對于開放行骨折，均爭取在6h以內腫脹不是很嚴重時手術。閉合性骨折，術前均給予跟骨牽引，應用脫水藥及動靜脈足泵消腫治療。待腫脹消退，皮膚出現皺褶后施行手術。選取標準的脛骨前內側切口，在脛骨嵴外側緣直行，跨過踝關節以內踝尖為準彎向內側。如合并有腓骨下段及外踝骨折，首先取腓骨的后外側切口，給予腓骨側復位固定。固定材料可選擇螺絲釘、1/3管型鋼板或腓骨遠端解剖鋼板。再施行脛骨側手術。顯露脛骨遠端關節面，盡可能恢復關節面平整，給予空心釘，克氏針等簡單固定。并給予取髂骨植入空虛的骨髓腔及骨缺損部位。于脛骨近端內側及跟骨內側面行單臂外固定架固定，擰緊各關節，以達固定穩固。徹底沖洗，放置引流管，保持引流通暢。

1.3 術后處理

術后患肢抬高，預防感染，消腫止痛等對癥治療。術后即行足趾屈伸功能鍛煉，1周后離床扶雙拐不負重功能鍛煉。8-10周去除外固定架進行踝關節功能鍛煉，12周以后根據攝片情況，逐漸負重行走。

2 結 果

所有病例均得到隨訪，隨訪時間8～24個月，骨折均達骨性愈合。愈合時間10～28周。所有患者均未出現皮膚壞死，感染。根據Bourne對Pilon骨折愈合評價：優15例，良9例，差4例。優良率為85.7%。

3 討 論

Pilon骨折的顯著特點是粉碎性骨折，明顯不穩定，關節受到破壞，預后不肯定。國內外骨科醫師一致認為，除少數無明顯移位的裂隙骨折和有明顯內科疾患無法耐受手術的患者外，對Pilon骨折均應進行手術治療[2]。由于鋼板內固定治療脛骨下端粉碎骨折并發癥發生率較高，目前越來越提倡使用外固定架技術治療Pilon骨折，必要時可聯合使用有限內固定技術[1]。

手術要點：①手術時機的選擇：Pilon骨折系高能量損傷，常伴有軟組織不同程度的損傷，以致肢體腫脹明顯，并出現張力性水泡。為了保證治療效果，避免感染及皮瓣壞死骨外露等并發癥，所以要正確的選擇手術時機。本組病例均在術前施行抬高患肢，跟骨牽引，積極給予脫水消腫治療?？山o予靜點甘露醇及七葉皂苷等藥物，也可同時應用動靜脈足泵。一般7～14d待腫脹消退皮膚出現皺褶后施行手術?；颊咝g后切口均Ⅰ期愈合，未發生感染及皮瓣壞死等并發癥。②Pilon骨折手術切口，腓骨側及脛骨側切口間距至少為7cm，以保證前方皮膚的血供。切口需直接到骨，避免表淺皮瓣。手術盡可能銳性切開，不做皮下游離，保證切口一期愈合。③手術復位步驟：首先恢復肢體長度，對伴有腓骨骨折者，應首先復位腓骨骨折，恢復其長度。應用螺釘、1/3管型或腓骨遠端解剖板固定。再施行脛骨側骨折重建。要找出關鍵主要骨折塊，以確定脛骨長度，并重建脛骨下關節面。通過克氏針及空心釘給予簡單固定。由于脛骨下關節面因撞擊向上嵌壓，導致松質骨壓縮，Pilon骨折恢復關節面后往往有骨缺損存在，給予取髂骨植骨，填補骨缺損處。取自體髂骨既增加了骨折復位后的穩定性，又能消滅死腔，預防感染，減少骨不連的發生，保證骨折一期愈合。術中應盡可能減少對骨膜的剝離以免進一步破壞骨塊的血運。最后采用單臂外固定架固定于脛骨近端內側及跟骨內側面，使脛骨干及干骺端得以連接穩定。

術后治療的原則是早期功能鍛煉，特別是踝趾屈伸功能。盡早離床活動，防治下肢血栓的形成。術后可應用低分子肝素鈣皮下注射，亦可應用動靜脈足泵。一般8-10周去除外固定架進行踝關節功能鍛煉，12周以后根據攝片情況，逐漸負重行走。

[1] 侯樹勛.現代創傷骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,2002:1232.

[2] 蔣建農,郝思春.復雜Pilon骨折17例內固定治療分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,22(9):765.