VSD技術和改良腓腸神經營養血管皮瓣治療足踝部軟組織缺損

侯彥杰 曲廣華

（新疆醫科大學第二附屬醫院骨科，新疆 烏魯木齊830063）

小腿下段、足踝部、及足跟腱區域皮膚軟組織較薄，血運差，損傷后易造成創面污染及肌腱、骨質外露，治療周期長、創面難以愈合、易感染，處理不當影響踝關節活動及行走功能，且該部位組織缺損修復，要求軟組織有足夠的厚度，彈性、抗磨耐壓。2008年5月至2011年2月對25例足踝部軟組織缺損患者采用負壓封閉引流（VSD）技術聯合改良切取帶腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損創面，取得良好效果，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例患者中男性17例，女性8例，年齡10～55歲平均年齡34歲，損傷原因：交通事故12例，機器擠壓傷7例，重物砸傷3例，電擊傷1例，慢性潰瘍2例；皮膚缺損部位：小腿下1/3及跟腱區5例，外踝及足背外側區9例，內踝及足內側2區例，足跟及足底9例。均伴有不同程度的骨肌腱外露，腓腸神經營養血管皮瓣最大20cm×15cm，最小5cm×4cm。

1.2 手術方法

VSD操作方法：將感染及壞死創面徹底清除，將污染創面變為相對清潔創面，有骨折者應用內固定或外固定架固定，使用VSD材料（含有多側孔引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫）[1]及半透膜，根據創面大小和形狀修剪VSD敷料，將其邊緣與周圍正常皮膚間斷縫合固定，完全覆蓋創面，系膜法封閉創面，接負壓引流，負壓維持在-125～450mmHg。一般引流7d左右，如創面新鮮，則行皮瓣轉移修復，否則繼續負壓引流，待創面新鮮后行手術。

皮瓣手術方法：行改良切取腓腸神經營養血管皮瓣轉移修復[2]（順逆結合法）。以外踝后緣與跟腱外側緣連線的中點至腘窩中點的連線為軸心線。術前彩超定位腓動脈肌間隔皮膚穿支者，以靠近創面的穿支處為皮瓣旋轉點；未行彩超定位者，成人以外踝尖上7cm為旋轉點，＜10歲得兒童以外踝尖上5cm為旋轉點；以旋轉點至創面近端的距離加上2cm為筋膜蒂長度，先切開筋膜蒂上皮條的后緣及蒂部下端軸心線的皮膚，真皮下帶薄層脂肪向后銳性游離皮膚至筋膜蒂的后緣設計線，切開筋膜蒂的后緣至深筋膜下。在深筋膜下從后向前游離筋膜蒂及其下方的皮膚筋膜至肌間隔，并向前牽開，在旋轉點附近尋找腓動脈肌間隔皮膚穿支。對比設計的旋轉點與穿支的位置，若穿支位于旋轉點上方1cm以上，則重新設計皮瓣將旋轉點調整至穿支處，筋膜蒂長度相應增加，皮瓣位置相應向上調整；若穿支位于旋轉點下方1.5cm，則皮瓣位置相應向下調整；若穿支位于旋轉點上方1cm及下方1.5cm以內，則依原設計切取皮瓣。切開皮瓣的上緣及兩側至深筋膜下，將小隱靜脈和腓腸內、外側皮神經帶入皮瓣內；在深筋膜下平面從上而下游離皮瓣及筋膜蒂至穿支稍上方。皮瓣通過明道轉位至創面，明道兩側的皮膚與筋膜蒂表面的皮條縫合?？p合時不要過密過緊，尤其是蒂部，以免影響血運和靜脈回流[3]。適當縮小供區創面后行全厚或中厚皮片植皮，寬度小于5cm者，可直接縫合。

術后處理：妥善固定肢體，應用顯微外科“三抗”藥物5～7d，注意皮瓣蒂部勿受壓，觀察皮瓣血運。

2 結 果

25例患者經7～35d的負壓封閉吸引治療后，去除VSD材料后可見骨、肌腱外露創面有部分肉芽生長，其余創面肉芽組織生長新鮮，觸之易出血。行改良切取腓腸神經營養血管皮瓣轉位后無感染發生，皮瓣全部成活，創面一期愈合。隨訪3～15個月，皮瓣外形良好。足底負重基本正常。多數患者皮瓣感覺基本恢復，踝關節活動無受限。

3 討 論

VSD技術的作用機制：VSD材料為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，作為創面和負壓引流管的中介，生物透性薄膜具有良好的透氧、透濕和隔離細菌作用。配合病房中心負壓裝置，可使創面得到徹底持續引流，其優點有：及時排出創面滲液，防止感染擴散；縮小創面；促進肉芽組織生長[4]；防止污染和交叉感染；縮短病程。VSD技術已成為處理創傷創面的標準治療模式。

腓腸神經筋膜皮瓣的優點[5,6]有：血運豐富，質地優良，厚薄適中，不臃腫；不損傷小腿主干血管，對患足血運影響??；解剖位置恒定，營養血管豐富。手術技術簡單，可重建感覺，成活率高；能更多的保留殘存的跟底皮膚層及其部分痛、觸覺，更好保留足跟負重面的負重行走、耐磨、耐壓、緩沖震蕩的功能。本組患者均取得良好療效，這說明應用VSD技術早期控制感染，改善創面條件，后期應用改良切取腓腸神經營養血管皮瓣覆蓋創面。切取簡單，設計靈活，患肢功能好，兩者結合應用既能縮短住院周期，又能提高皮瓣成活率，療效確切，值得推廣應用。

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