頭孢硫脒治療泛耐藥糞球菌感染慢性阻塞性肺疾病急性加重期1例

鮑澤芹 孫 杰 王 強

（1 遼源礦業集團總醫院呼吸內科，吉林 遼源 136200；2 遼源礦業集團總醫院預防科，吉林 遼源 136200）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的破壞性的肺部疾病，居當前死亡原因的第4位[1]。一般認為，如果COPD患者發生咳嗽、咳痰量、咯膿性痰或喘息癥狀中的兩項較平時加重或其中某一項明顯加重，并且持續＞24h，則可定義為慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）[2]。對AECOPD的抗感染治療應合理選擇能夠覆蓋以上病原體的抗菌藥。合理的抗菌治療對于使AECOPD患者盡快恢復至基礎肺功能水平有重要作用。進展期COPD患者可首選氟喹諾酮類藥物治療[3]。美國胸科學會（ATS）之所以推薦新喹諾酮類（如左氧氟沙星，加替沙星及莫西沙星）作為伴有危險因素患者的一線抗感染治療藥物。在臨床發現1例長期應用喹諾酮類的AECOPD患者出現糞球菌感染，藥敏結果對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、亞胺培南等16種抗菌藥物泛耐藥。停用頭孢哌酮/舒巴坦，改用頭孢硫脒，取得滿意療效，現報道如下。

1 一般資料

1.1 患者女性，75歲。既往病史：40年前無明顯誘因出現陣發性咳嗽，咳少量白黏痰。初未予以重視及系統治療，以后每逢冬春季節或受涼后反復發病，且逐年加重，近3年發病時伴胸悶、心悸、氣短，活動時明顯，曾5次住院，明確診斷“慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心臟病”?，F病史：本次發病始于3天前受涼后出現咳嗽、咳痰加重，可少量黃黏痰，發熱T 39.0℃。經診所治療3d，病情無好轉，轉入我院呼吸科，發病以來飲食、睡眠欠佳，二便尚可。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心臟病、心功能3級、低血鉀。

1.2 檢查

①實驗室檢查：2月21日WBC：5.9×109/L，MON：1.04×109/L；血糖6.6mmol/L；血鉀：3.0mmol/L；2月24日痰細菌培養：糞球菌，藥敏：環丙沙星R、紅霉素R、慶大霉素高水平耐藥R、左氧氟沙星R、利奈唑胺R、米諾環素I 、替考拉寧R、氯霉素R、哌拉西林/他唑巴坦R、萬古霉素R、氨芐西林R、亞胺培南R、頭孢哌酮/舒巴坦R、利福平R、青霉素R、磷霉素R。②器械檢查：心電圖：竇性心動過速，肢導低電壓，右心室肥大，ST段輕度下移；胸片回報示：慢支、肺氣腫，左側胸膜肥厚，右側葉間胸膜肥厚，主動脈硬化。

1.3 抗菌藥物應用過程

近3年曾住院5次，均使用左氧氟沙星治療好轉出院。2月18日至2月20日在診所應用：左氧氟沙星，細辛腦（用量不詳）。2月21日至2月24日：雙黃連2.4g，q.d，iv.gtt；頭孢哌酮/舒巴坦2.0 g，q12h，iv.gtt；2月25日至3月3日：頭孢硫脒2.0 g，q12h，iv.gtt。

1.4 查體

T 36.5℃，BP 130/80mmHg，神智清，氣息短促，口唇發紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，桶狀胸呈肺氣腫征，雙肺散在干濕羅音，心界縮小，心率：105次/分、率齊、無雜音、P2＞A2，腹軟，肝于肋下2cm，劍突下5cm可觸及，質軟，表面光滑，輕壓痛，脾胃觸及，雙下肢無浮腫。

2 結 果

經頭孢硫脒治療8d，患者無胸悶氣急，無夜間憋醒，查體雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕 音，患者病情好轉予以出院。

3 討 論

糞鏈球菌又叫糞腸球菌。腸球菌是人、動物腸道的正常菌群，異位寄生時可引起敗血癥、尿路感染、呼吸道感染、心內膜炎、腦膜炎和傷口感染等。近年來，由于免疫抑制劑的廣泛應用，侵入性治療機會的增加，過量使用氟喹諾酮類和口服頭孢菌素類藥物，使腸球菌所致感染不斷增加，已成為醫院感染的主要致病菌。鄢雪梨[4]等對2004年國內報道的有關腸球菌耐藥性分析表明，糞腸球菌和屎腸球菌對15種抗菌藥物具有不同的耐藥性，并顯現出多重耐藥現象，對萬古霉素、替考拉寧的耐藥率最小，均＜3%，對青霉素G、氨芐青霉素、左氧氟沙星、氟哌酸的耐藥率兩者差異有非常顯著性，對克林霉素的耐藥率最高，達97%以上。朱應紅[5]報道的耐萬古霉素腸球菌檢出率為3.3%。李冬等[6]等報道，腸球菌對萬古霉素和替考拉寧的耐藥率分別從2001年的5%和2.1%上升到2003年的6.7%和5.5%。其中，屎腸球菌對替考拉寧的耐藥率明顯上升，耐萬古霉素、替考拉寧的腸球菌增加趨勢令人憂，且腸球菌的耐藥基因可通過質粒、轉座子向其他細菌播散?，F在用于治療VRE感染的藥物主要有法瑪西亞－普強公司研制的利奈唑烷[7]對VRE感染有較好的治療效果對所有腸球菌引起的感染，以萬古霉素為代表的糖肽類敏感率是最高的，但是一旦出現VRE，人們雖然已采取多種策略，從聯合用藥到基因治療，仍沒獲得理想的治療藥物和治療方案。

頭孢硫脒：（商品名仙力素Cefathiamidine）是我國研制的半合成第一代頭孢菌素，該藥物血藥濃度高，體內分布廣[8]主要作用于細菌的中隔細菌壁，對革蘭氏陽性球菌及部分陰性桿菌均有良性的抗菌活性，尤其對金黃葡萄球菌、腸球菌有較強的抗菌作用[9]，本品在目前臨床應用的頭孢菌素中對腸球菌作用最強，改變了頭孢菌素類抗生素對腸球菌不敏感的傳統觀點[10]。頭孢硫脒在四種常用輸液中穩定達5h以上[11]。本文報道的腸球菌屬的糞球菌的泛耐藥極為罕見，藥敏結果報告對萬古霉素等16種抗菌藥耐藥者年高體弱，免疫功能低下，患有基礎疾病，雖然WBC正常，但病情危重，給治療帶來了難題，也給我們敲響了警鐘。

要提倡臨床用藥的多元化，使用選擇壓力較小的抗菌藥物，同時要加強病原學檢查并根據藥敏試驗的結果調整用藥。頭孢硫脒對腸球菌的體外抗菌活性稍差于萬古霉素[12]，但萬古霉素具有腎毒性、耳毒性及易造成二重感染，特別是多重耐藥、泛耐藥菌株出現給抗菌藥的選用帶來了巨大壓力，腸球菌感染應首選頭孢硫脒，本次臨床治療在常用16種抗菌藥物泛耐藥前提下根據病原體選用頭孢硫脒，經臨床觀察結果證實頭孢硫脒對于糞球菌泛耐藥療效確切。

[1] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(8):453.

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[5] 朱應紅.2004年院內細菌耐藥監測及臨床意義[J].四川醫學,2005,26(1):1242-1243.

[6] 李冬,王艷玲.400株腸球菌臨床耐藥性分析[J].微生物學雜志,2005,25(4):35-37.

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[12] 唐英春,張扣興,吳本權,等.頭孢硫脒體外抗菌活性測定[J].中國藥師,2001,4(4):47.