高頻電灼術聯合硅膠管植入治療淚道阻塞63例

呂 潔，夏承志，陽永明

南京市中西醫結合醫院眼科，江蘇南京 210014

淚道阻塞性疾病是眼科的常見病和多發病。Alfred等[1]報道，約有3%眼科門診患者患有淚道阻塞性疾病。淚道阻塞常導致溢淚，病情嚴重者還可發展為急慢性淚囊炎，給患者工作和生活帶來不便。淚液對面部的浸漬易導致濕疹，影響容貌，對患者的身心均有損害。淚囊炎作為眼部的感染灶可向眼球及眶內蔓延，造成不良后果，為內眼手術的禁忌證[2]。目前治療淚道阻塞的方法很多，但效果均不十分理想，我院采用高頻電灼術聯合硅膠管植入治療淚道阻塞取得了明顯的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年7月～2011年6月我院收治的淚道阻塞（包括慢性淚囊炎）患者63例114眼，其中，男11例，年齡52～74歲，女52例，年齡31～77歲；單純淚道阻塞45例83眼，合并慢性淚囊炎18例31眼。所選患者均排除鼻腔疾病和未經控制的高血壓、糖尿病、心臟病等。

1.2 儀器

WZC-Ⅲ淚道高頻治療儀（220 V，50 Hz，0～150 W，昌邑市同興科技有限責任公司）、自制硅膠管、7號鈍頭腰椎穿刺針、7～10號淚道探針、導鉤等常規淚道探通器材。

1.3 方法

1.3.1 硅膠管的準備 將外徑為0.68 mm的硅膠管剪為12.5 cm長，取一段長6 cm的細尼龍線，兩端對折，打結，將線結塞入硅膠管管徑內，露出管口約1.5 cm，另取一段尼龍線，在線結與管口之間打結，使管內線結不能被拉出管口。硅膠管另一端采用同樣方法處理。低溫等離子消毒備用。

1.3.2 術前準備 高頻電灼術前先行淚道沖洗，明確阻塞部位，對慢性淚囊炎膿性分泌物較多者應提前沖洗淚道，并取分泌物培養，行藥敏試驗，根據藥敏結果選擇抗生素滴眼治療，待患眼分泌物呈白色且量較少時再行手術。

1.3.3 麻醉 術前半小時向患者鼻腔內置入浸有奧布卡因、羥甲唑啉的棉片，待術中需縫線時取出，以麻醉鼻淚管開口及收縮鼻甲便于手術操作。手術時行表面、眶下、滑車下及篩前神經阻滯麻醉。

1.3.4 浚通 擴張上下淚小點，使用7號探針分別從上下淚小點進入淚道，遇阻塞處邊捻轉邊進針，探通后依次換用8、9、10號探針再次探通淚道。待10號探針可順利進入鼻淚管中后，將高頻淚道探針探入鼻淚管中，與電極相連，采用邊退針邊電灼的方法出針。必要時可重復進行，待探針往返運動無阻力時將其拔出。

1.3.5 置管 利用注射器在水下將1根0號絲線穿過7號鈍頭腰椎穿刺針，自下淚小點將穿刺針插入鼻淚管中，連接有水的注射器，用導鉤經鼻腔勾住穿刺針下端，向鼻腔內注水，將針管內的絲線沖入鼻腔內，用導鉤將絲線勾出，置于面部。同法將另一根絲線從上淚小點穿過淚道。利用這兩根絲線將硅膠管從鼻腔引入淚道，從下淚小點出，再從上淚小點入，從鼻腔出，在鼻腔內將硅膠管兩端打結固定。術畢用含慶大霉素的生理鹽水沖洗淚道。

1.3.6 術后處理 洛美沙星眼液滴眼4次/d，氧氟沙星眼膏涂眼每晚1次，羥甲唑啉噴霧劑噴鼻3次/d，生理鹽水+地塞米松+慶大霉素沖洗淚道，術后3 d，1次/d，對分泌物較多者，需適當延長沖洗天數，3 d后或分泌物減少后，改為每周沖洗1～2次，連續2個月，觀察淚道是否通暢，是否有分泌物返流。硅膠管一般保留4～6個月，如有分泌物可適當延長保留時間。拔管指征為淚道沖洗通暢、無分泌物返流，且至少持續1個月。拔管后每日沖洗淚道，連續3 d，滴妥布霉素地塞米松及洛美沙星眼液，慢性淚囊炎患者根據藥敏結果選用抗生素。

1.4 療效判定

治愈：淚道沖洗通暢，溢淚消失；好轉：淚道沖洗較通暢，溢淚減輕；無效：淚道沖洗不通暢，流淚癥狀較術前無明顯改善。

2 結果

術后隨訪6～12個月，單純淚道阻塞患者共45例83眼，其中，治愈39例68眼，占 81.9%；好轉10例13眼，占15.7%；無效2例2眼，占2.4%；總有效率為97.6%。慢性淚囊炎患者共18例31眼，其中，治愈15例24眼，占 77.4%；好轉5例6眼，占19.4%；無效1例1眼，占3.2%；總有效率為96.8%。

3 討論

目前對淚道阻塞的治療仍是眼科較為棘手的問題。淚道阻塞可發生在淚道的任何部位，常發生在淚小點、淚小管、淚囊——鼻淚管交界處以及鼻淚管下口。以往的治療方法分為手術治療和非手術治療，手術治療主要包括經皮膚淚囊鼻腔吻合術、內窺鏡下淚囊造口（吻合）術、結膜淚囊吻合術、隱靜脈移植淚小管再造術等，這些手術或因需要做面部切口，術后留有瘢痕，或因療效不確切等均使應用受限。非手術療法包括傳統的穿線、探通、插管治療，常常只起到簡單的擴張作用，或因插管穿線對局部的刺激造成新的阻塞，不能從根本上解決淚道阻塞問題。自20世紀90年代以來，國內逐漸開展激光淚道成形術治療阻塞性淚道疾病，適用于膜性淚道任何部位的阻塞，尤其對淚小管和淚總管阻塞治療效果較好[3]。但是激光治療淚道成形的有效直徑偏小，且操作不慎易形成假道[4-5]。高頻電治療的工作原理類似單極模式的高頻電刀，能摧毀病變組織的高頻電作用電極的加熱效應，并不是像電燒灼器那樣，由加熱電極頭造成，而是將高電流密度的高頻電流聚集起來，直接摧毀處于與有效電極尖端接觸點下的組織[6]。當與有效電極相接觸或鄰近的組織或細胞的溫度上升到可使細胞中蛋白質變性時，即產生凝血、壞死、炭化等效應。與高頻電刀作用電極不同的是，用于淚道浚通的高頻淚道探針探通淚道時，探針與組織密切接觸，沒有出血，探通后立即實行電灼，既止血又殺滅了創面的細菌，因此，無出血和術后感染，效果較好。但電灼再通后可能使管壁產生增生阻塞而導致手術失敗，故筆者在電灼后植入硅膠管作為支撐。硅膠管是人體耐受較好的材料，較柔軟，無刺激且便于長期放置，可以避免對淚道組織的刺激而導致炎癥反應，影響術后效果[7]。我院使用的自制硅膠管，能夠節約成本，在保證療效的同時，減輕了患者的經濟負擔。

為保證療效，在治療過程中需注意以下問題：①對慢性淚囊炎膿性分泌物較多者應提前沖洗淚道，并進行分泌物培養和藥敏試驗，根據藥敏結果選擇抗生素滴眼液，從而提高手術成功率。②術中應先探通再電灼，避免盲目電灼形成假道。③置管時要從下淚小點出，再從上淚小點入，由于鼻淚管下口較大，無論從上或下淚小點拉出硅膠管都較容易，而上、下淚小點直徑較小，硅膠管進入不易，從解剖上看，上淚小管與鼻淚管成鈍角，下淚小管與鼻淚管成銳角，選擇從上淚小點進入，是因為上淚小管與鼻淚管所成的角度可以在牽拉下更接近180°，下方的拉力可以發揮更大的作用，易于將硅膠管拉入淚道中。④術后定期沖洗，尤其對分泌物較多者，沖洗頻率可適當提高，以減少淚道內細菌濃度，利于淚道黏膜修復。⑤術中操作及術后沖洗均應小心謹慎，盡可能減輕對淚道黏膜的損傷，以期盡快恢復其生理功能。

綜上所述，高頻電灼術聯合硅膠管植入治療淚道阻塞是一種操作簡便、療效高、創傷小、并發癥少、費用低的好方法，除嚴重心律失?；虬惭b心臟起搏器的患者外，適應證非常廣泛，適合各級醫院開展。

[1]Alfred G,M ansoura K,Johanna J,et al.American society of neuroradiology diameter of the bony lacrmial canal normal values and values related to nasolacrimal duct obstruction:assessment with CT [J].Castel Am J Neuroradiolog,2001,22:845-850.

[2]劉家琦,李鳳鳴.實用眼科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1999:283-285.

[3]鄧珍,吳坤林.激光淚道成形聯合逆行置管術治療淚道阻塞[J].中外醫學研究,2010,8(22):159-160.

[4]鐘曉東,何愛群,羅瓊,等.KTP激光行淚道疏通375例[J].國際眼科雜志,2004,4(1):181-182.

[5]楊建華,盧雪梅,魯文書.KTP激光淚道術治療淚道阻塞的臨床觀察[J].國際眼科雜志,2008,8(5):1040-1041.

[6]李志剛,邢帥.醫用高頻電刀的工作原理及使用安全[J].哈爾濱醫藥,2010,30(4):59.

[7]王運,李昂.淚道激光探通聯合淚道植管術治療淚道阻塞[J].中國當代醫藥,2011,18(21):224-225.