系統評價在淚囊鼻腔吻合術中硅膠管的應用對術后臨床療效的影響

張加裕 馮一帆 蔡劍秋 韓曉暉 査 屹

溢淚是眼科門診病人的最常見癥狀之一，常見原因有淚道阻塞、慢性淚囊炎、淚囊異常等。采用淚囊鼻腔吻合術(dacryocystorhinostomy，DCR)重建淚囊至鼻腔的引流道是治療慢性淚囊炎及部分鼻淚管阻塞的經典方法［1］。目前臨床常用的有傳統的外路淚囊鼻腔吻合術 (external DCR，EX-DCR)、鼻內鏡下激光淚囊鼻腔吻合術(endonasal laser-assisted DCR，LA-DCR)以及鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術(endoscopic endonasal DCR，EN-DCR)等［2～4］。

20世紀70年代初，Keith等報道在淚囊鼻腔吻合術中置入硅膠管(silicone tube)，術后治愈率高，療效更佳［5］。此后淚囊鼻腔造瘺術合并硅膠管置入這種手術方式開始盛行。淚囊鼻腔吻合術置入硅膠管的目的在于支撐、引流作用，有助于形成瘢痕性引流通道。然而也有學者認為置入硅膠管不但影響美觀，引起鼻部不適及生活不便，而且還可能引起淚總管開口處肉芽增生，導致最終手術失?。?，7］。近年來，一些臨床對照研究發現，淚囊鼻腔吻合術中置入硅膠管與否術后治愈率無顯著差異，甚至不置入硅膠管組術后效果更好［8～10］。

本文通過檢索既往發表的關于淚囊鼻腔吻合術中置入硅膠管和不置入硅膠管的對比文章，應用Meta方法分析兩者術后療效的差別，力求從循證醫學角度客觀地來評價硅膠管的置入是否具備更高治愈率。

資料與方法

1.文獻納入/排除標準:(1)納入的標準:①研究類型:比較DCR術置入與不置入硅膠管術后臨床效果的對照試驗(包括隨機和非隨機);②研究對象:具有溢淚癥狀或患慢性淚囊炎，符合淚囊鼻腔吻合術適應證的患者;年齡＞18周歲;排除淚囊上部狹窄、淚道外傷、淚道腫瘤、淚小點畸形、淚小管阻塞以及鼻骨畸形等;③干預措施:兩組除了在淚囊鼻腔吻合術過程中是否置入硅膠管不同外，其余治療措施相同;④觀察指標包括:治療治愈率(包括治療后患者溢淚癥狀消失和淚道沖洗通暢)以及術后出現的并發癥情況。(2)排除標準:①原始文獻未對患者術后治愈率情況進行評價;②原始文獻臨床研究設計不合理(如對照組設計不合理、樣本資料交代不全、診斷或療效判斷不規范等);③重復發表的文獻。

2.文獻檢索策略:計算機檢索PubMed(1970～2010年)、EMBASE(1970～2010年)、Cochrane圖書館臨床對照試驗資料庫(2010年第3期)。同時手工檢索納入文獻的參考文獻及相關文獻包括雜志增刊及會議摘要文獻。文獻檢索只限英語文獻。檢索詞包括:dacryocystitis，nasolacrimal duct obstruction，dacryocystorhinostomy，tube，intubation、stent。

3.資料提取和文獻質量評價標準:由兩名評價員獨立選擇臨床研究文獻并提取資料，主要內容包括:①一般資料:題目、作者、日期及文獻來源;②研究特征:設計類型、研究對象、地點、干預措施和質量控制;③結果測量:術后治愈率情況以及發生的何種并發癥或其他不良反應。

根據Jadad評分量表，按照隨機分配的方法、分配方案的隱藏、盲法及失訪記錄4個方面評價納入資料的方法學質量，1～2分為低質量研究，3～5分為高質量研究［11］。由兩名研究評價員獨立評價納入研究的方法學質量，意見不一致時通過討論解決分歧。

4.統計學方法:采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.0軟件包進行統計學分析。因本研究中術后治愈情況為計數資料，故采用相對危險度(relative risk，RR)及其95%CI為統計分析量。在合并分析前，對納入文獻進行異質性檢驗，若納入的各項研究無異質性(即P≥0.1，異質性檢驗I2＜50%)，采用固定效應模型(fixed effects model)進行分析;反之則采用隨機效應模型(random effects model)。對于隊列研究和臨床隨機對照試驗分別采用亞組分析。合并效應檢驗結果以Z值表示，根據Z值對應得到P值，當P＜0.05時，表示兩組療效的差異具有統計學意義。敏感性分析采用排除非隨機研究后重新分析的方法，發表性偏倚采用倒漏斗圖表示［12］。術中以及術后并發癥發生例數差異采用SPSS 16.0中的卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1.納入的研究概況:初檢出650篇文獻。閱讀文題和摘要后，排除重復、非臨床研究及與本研究目的無關的文獻635篇，其余15篇做進一步篩選并獲得全文。逐篇閱讀全文后，排除評論1篇，患者中有年齡小于18周歲1篇，重復發表1篇，無術后治愈率數據2篇，最終納入10篇文獻，其中6篇為隨機對照研究，4 篇為隊列研究［8～10，13～15］。研究地點分別在美國、英國、土耳其、巴基斯坦、埃及，發表時間為1996～2010年。

納入研究的基本情況詳見表1。最終納入Meta分析的手術例數為460例(249眼置入硅膠管，211眼不置入硅膠管)。各研究的樣本量為30～63只眼，其中男性患者約占35%，女性患者占65%。所納入文獻分別采用了鼻內鏡下激光淚囊鼻腔吻合術、外路淚囊鼻腔吻合術和鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術這3種手術方式，隨訪時間為1～50個月，其中有3篇文獻報告了88眼失訪。10篇文獻中，2篇文獻［10］Jadad評分結果為3分，為高質量研究，而其余8篇文獻Jadad評分結果為均為低質量研究［8，9，11～15］。

2.術后治療治愈率Meta分析結果:本文所納入的10篇文獻均分別報道了淚囊鼻腔吻合術中置入硅膠管組和不置入硅膠管組術后的治愈情況。評價治愈的指標包括主觀指標(患者癥狀緩解)和客觀指標(淚道沖洗通常)中的某一項或兩項均具備。(1)鼻內鏡下激光淚囊鼻腔吻合術(LA-DCR):總共2篇研究比較了LA-DCR中置入硅膠管與不置入硅膠管的術后治愈率情況［8，13］。置入硅膠管組術后治愈率為78.6%～78.8%，不置入硅膠管組術后治愈率為50.1%～90.9%。異質性檢驗，I2=78%，P=0.030，為異質性研究，故采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示置入硅膠管組與不置入硅膠管組術后治愈率差異無統計學意義(RR=1.05，95%CI:0.64～1.71，P=0.850)。(2)外路淚囊鼻腔吻合術(EX-DCR):總共4篇研究比較了EX-DCR中置入硅膠管與不置入硅膠管的術后治愈情況［14］。置入硅膠管組術后治愈率為83.3%～97.5%，不置入硅膠管組術后治愈率為77.8%～95.0%。異質性檢驗，I2=0%，P=0.570，為非異質性研究，故采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示置入硅膠管組與不置入硅膠管組術后治的愈率差異無統計學意義(RR=1.03，95%CI:0.95～1.13，P=0.480)。(3)鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術(EN-DCR):總共4篇研究比較了EN-DCR中置入硅膠管與不置入硅膠管的術后治愈情況［9，10，12，15］。置入硅膠管組術后治愈率為78.2%～88.9%，不置入硅膠管組術后治愈率為75.0%～100%。異質性檢驗，I2=48%，P=0.120，為非異質性研究，故采用固定效應模型進行合并分析。分析置入硅膠管組與不置入硅膠管組術后治的愈率，結果顯示兩組差異無統計學意義(RR=0.95，95%CI:0.84～1.08，P=0.430)。(4)敏感性分析:刪除設計類型為隊列研究的文獻，重新進行Meta分析。對鼻內鏡下激光淚囊鼻腔吻合術、外路淚囊鼻腔吻合術和鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術這3種手術方式分別進行敏感性分析，結果顯示對于前兩種手術，排除隊列研究的文獻之后，置入硅膠管組與不置入硅膠管組術后治愈率仍然無顯著的統計學差異(RR=1.33，95%CI:0.89～1.98，P=0.160)和(RR=1.06，95%CI:0.96～1.16，P=0.240)。然而對于鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術，當排除隊列研究的文獻后，置入硅膠管組術后治愈率明顯高于不置入硅膠管組，兩組之間有統計學差異(RR=0.83，95%CI:0.71～0.97，P=0.020)。這表明置入硅膠管組在治愈率方面可能存在一定的優勢。(5)潛在的發表性偏倚:分別以鼻內鏡下激光淚囊鼻腔吻合術、外路淚囊鼻腔吻合術和鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術這3種手術方式的術后治愈率作為衡量指標，繪制倒漏斗圖。因入選研究的項目數較少，分布不明顯，但倒漏斗圖顯示趨勢對稱，發表性偏倚不大。

表1 納入研究基本特征

3.手術并發癥發生情況:納入研究中共有5篇研究描述和比較了置入硅膠管組和不置入硅膠管組術中及術后并發癥，術中并發癥有出血、鼻黏膜刺激等，術后并發癥有局部瘢痕、鼻腔造瘺口肉芽組織增生、硅膠管對結膜的刺激以及硅膠管脫垂等。由表2可見淚囊鼻腔吻合術最主要并發癥是術中出血、術后局部瘢痕形成、術后硅膠管刺激癥狀、造瘺口肉芽腫化等。對術中并發癥總體發生率進行卡方檢驗示置入硅膠管組與不置入硅膠管組差異無統計學意義(χ2=0.765，P=0.382)，對術后并發癥總體發生率進行卡方檢驗示不置入硅膠管組較置入硅膠管組少，且差異有統計學意義(χ2=6.22，P=0.013)。

表2 術中及術后并發癥總結

討 論

硅膠管是一種材質柔軟，對角膜和軟組織刺激性較小的醫用置入材料。因此，硅膠管在傳統開創鼻腔淚囊吻合手術中的使用一度受到眼科醫師的推崇。許多研究者建議在淚道狹窄、瘢痕化小淚囊、鼻腔淚道出口狹窄中患者置入硅膠管。在鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合手術則更多使用。但目前仍缺乏循證醫學研究證實鼻腔淚囊吻合手術中置入硅膠管療效較不置入佳。本研究中Meta分析顯示無論是分鼻內鏡組、傳統開創組，還是鼻內鏡+激光成形組，置入硅膠管組與不置入硅膠管組術后治愈率差異均無統計學意義(P值分別為0.430、0.480和0.850)。敏感性分析示對于傳統開創組和鼻內鏡+激光成形組，排除隊列研究的文獻之后，置入硅膠管組與不置入硅膠管組術后治愈率仍然無顯著的統計學差異(P值分別為0.24和0.16)，其中鼻內鏡組置入硅膠管組治愈率要高于不置入硅膠管組，差異均無統計學意義(P值為0.020)?？傮w來說，在術后成功率上，鼻腔淚囊吻合手術中置入硅膠管與不置入硅膠管相比未見明顯優勢。這與Unlu等的研究結果相似，原因考慮與術后造瘺口上皮化較完全即使不置入硅膠管也不會導致阻塞相關［13］。

手術并發癥是評價手術優劣的另一個重要方面，尤其術后并發癥是評價術后療效的重要部分。由表2可見置入硅膠管在術后具有更多的并發癥，比如硅膠管引起的結膜刺激征、硅膠管移位、溢淚等。分別對兩組術中和術后總并發癥發生率進行卡方檢驗示術中差異無統計學意義(χ2=0.765，P=0.382)，而術后差異有統計學意義(χ2=6.22，P=0.013)?？梢娭萌牍枘z管組在術后并發癥上要多于不置入硅膠管組。這與硅膠管是一種無機材料相關，它本身可導致組織肉芽化、感染、淚小管撕裂等相關［14］。其次，置入硅膠管存在管子脫垂和術后不適感等并發癥。同時置入硅膠管明顯增加了患者的手術費用?？梢娦g中置入硅膠管較不置入硅膠管存在更多并發癥和術后風險。

當然，所有手術的治愈率和并發癥應與隨訪時間相掛鉤，不同隨訪時間段可有不同結果。由于本研究納入的文章隨訪時間不盡相同，難以進行細分統計分析隨訪時間對治愈率的影響有待進一步研究。Sadiq等研究顯示在不置入硅膠管組短期隨訪(術后3個月)治愈率為67%，但隨訪滿1年的患者失敗率僅為9%，然而置入硅膠管組短期隨訪治愈率達82%，但長期隨訪的患者失敗率達21%［13］。這在一定程度說明置入硅膠管長期隨訪治愈率較不置入硅膠管下降幅度要快。

本研究納入文章研究對象較為復雜，包括原發性淚道阻塞、慢性淚囊炎、慢性溢淚、淚囊瘺、淚囊囊腫等，還包括術后復發性淚道阻塞，其中只有1篇研究對復發性進行研究，結果顯示兩者總治愈率為89%(17/19)，置入硅膠管組治愈率為100%(6/6)，不置入硅膠管組85%(11/13)，兩者差異無統計學意義［15］。由于納入研究的大部分未說明復發性淚道疾病進行研究，也為對各項疾病進行詳細分類，故這一方面有待進一步研究。

綜上所述，本研究Meta分析顯示在鼻腔淚囊吻合手術中置入硅膠管和不置入硅膠管術后治愈率差異無統計學意義，但在術后并發癥上置入硅膠管明顯要多于不置入硅膠管，同時置入硅膠管術后患者反映舒適度較差，在費用上也較高。相比之下，不置入硅膠管組具有較少并發癥、費用低等優點。因此，我們得出結論為在常規淚道阻塞性疾病鼻腔淚囊吻合術，如無特殊需要，不建議使用硅膠管。當然，本研究也存在一定局限性，如只納入英文文獻，只納入以成人為研究對象的研究，且目前研究未對淚道疾病進行詳細分類等，對此，我們將在以后的研究中進一步完善。

1 West JM.A window resection of the nasal duct in cases of stenosis［J］.Trans Am Ophthalmol Soc，1910，12(8):654-658

2 Caldwell GW.Two new operations for obstruction of the nasal duct with preservation of the canaliculi and an incidental description of a new lacrimal probe［J］.NY Med Y，1983，67(10):581

3 Massaro BM，Gonering RS，Harris GJ.Endonasal laser dacryocystorhinostomy:A new approach to nasolacrimal duct obstruction［J］.Arch Ophthalmol，1990，108(8):1172-1176

4 Sprekelsen MB，Barberan MT.Endoscopic dacryocystorhinostomy:Surgical technique and results［J］.Laryngoscope，1996，106(2pt1):187-189

5 Keith CG.Intubation of the lacrimal passages［J］.Am J Ophthalmol，1968，65(1):70-73

6 Lauring L.Silicone intubation of the lacrimal system:pitfalls，problems，and complications［J］.Ann Ophthalmol，1976，8(4):489-498

7 Anderson RL，Edwards JJ.Indications，complications and results with silicone stents［J］.Ophthalmology，1979，86(8):1474-1487

8 Sadiq SA，Hugkulstone CE，Jones NS，et al.Endoscopic holmium:YAG laser dacryocystorhinostomy［J］.Eye，1996，10(pt1):43-46

9 Unlu HH，Toprak B，Aslan A，et al.Comparison of surgical outcomes in primary endoscopic dacryocystorhinostomy with and without silicone intubation［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2002，111(8):704-709

10 Smirnov G，Tuomilehto H，Tersvirta M，et al.Silicone tubing is not necessary after primary endoscopic dacryocystorhinostomy:a prospective randomized study［J］.Am J Rhinol，2008，22(2):214-217

11 Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:is blinding necessary［J］.Control Clin Trials，1996，17(1):1-12

12 Egger M，Davey Smith G，Schneider M，et al.Bias in meta-analysis detected by a simple，graphical test［J］.BMJ，1997，315(7109):629-634

13 Sadiq SA，Ohrlich S，Jones NS，et al.Endonasal laser dacryocystorhinostomy-medium term results［J］.Br J Ophthalmol，1997，81(12):1089-1092

14 Zaman M，Babar TF，Abdullah A.Prospective randomized comparison of dacryocystorhinostomy(DCR)with and without intubation［J］.Pak J Med Res，2005，44(11):75-78

15 Smirnov G，Tuomilehto H，Ter?svirta M，et al.Silicone tubing after endoscopic dacryocystorhinostomy:is it necessary?［J］.Am J Rhinol，2006，20(6):600-602

16 Nawaz M，Hanif Q，Sultan M，et al.Comparative study of the results with and without silicon intubation in Pakistani patients of chronic dacryocystitis［J］.Professional Med J，2008，15(2):81-86

17 Unlu HH，Gunhan K，Baser EF，et al.Long-term results in endoscopic dacryocystorhinostomy:is intubation really required?［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2009，140(4):589-595

18 Saiju R，Morse LJ，Weinberg D，et al.Prospective randomised comparison of external dacryocystorhinostomy with and without silicone intubation［J］.Br J Ophthalmol，2009，93(9):1220-1222

19 Elmorsy S，Fayek HM.Rubber tube versus silicone tube at the osteotomy site in external dacryocystorhinostomy［J］.Orbit，2010，29(2):76-82