運動神經元病樣表現的結締組織病 1例

張慧敏,梁戰華

(大連醫科大學附屬第一醫院 神經內科,遼寧 大連 116011)

運動神經元病樣表現的結締組織病 1例

張慧敏,梁戰華

(大連醫科大學附屬第一醫院 神經內科,遼寧 大連 116011)

運動神經元病;結締組織病;病理

1 病例資料

患者女性,49歲。以言語不流利 4年,左側肢體活動不靈 2年,進食困難 1年為主訴于 2009年 12月 14日入大連醫科大學附屬第一醫院?；颊?4年前出現“口吃”,漸加重影響工作,偶有飲水嗆咳,陣發性右眼視物缺損,每次發作 10余分鐘可緩解,每日數次發作。2年前發現記憶力下降,漸走路不穩,左側口角流涎,左側肢體無力,走路拖拉,偶有頭暈、大汗,1年前患者明顯飲水嗆咳,吞咽困難,2個月前以上癥狀加重,不能行走。入院后檢查：體溫波動于36.2℃～38.6℃之間,消瘦,右下肺少許濕羅音,余內科系統未見陽性體征。神經系統查體：神清,構音障礙,只能發出頓挫嗯啊音,情感控制能力差,雙眼各方向運動靈活,雙側瞳孔等大正圓,D≈3.0 mm,光敏,左側鼻唇溝變淺,懸雍垂居中,軟腭活動度差,咽反射正常,伸舌困難,無舌肌萎縮及束顫,左上下肢肌力 4級,右上下肢肌力 5級,肌張力折刀樣增高,以左側為重,四肢肌萎縮,雙手骨間肌,大小魚際肌及雙足遠端肌萎縮較明顯,雙側指鼻試驗尚穩準,雙側痛覺存在,雙側肱二、三頭肌反射及膝反射亢進,踝陣攣陽性,以左側明顯,雙側 Babinski sign(+),Chaddock sign(+)。追問病史,患者自年輕始發作性頭痛,診斷偏頭痛,未系統治療。此次入院前 2個月曾住院腦外科,行 DSA檢查提示右側大腦中動脈局部狹窄,欲行血管支架治療。因癥狀復雜,大腦中動脈狹窄不能解釋所有體征,建議神經內科治療檢查,住院期間體溫波動于 37～37.5℃之間。否認高血壓、糖尿病、心臟病史。家族中妹妹因系統性紅斑狼瘡去世。輔助檢查：血常規：RBC 2.9×1012/L,HB 72.2 g/L,白細胞及血小板正常。血生化檢查：鉀 3.1mmol/L↓,鈉、氯正常,ALB 20.6 g/L↓,GLOb 58.0 g/L↑↑。肝功能正常,維生素 B12測定值在正常范圍。淚液分泌功能試驗：雙眼分泌為 0。腫瘤標志物 ：CA125、CA19-9、CEA、AFP正常 。免疫相關檢查：IgG 4370mg/dL↑,C3337mg/L↓,C446.7 mg/L↓,CRP 22.2 mg/L↑,ANA陽性 1∶3200,SSA陽性 ,SSB陽性,Rib陽性,抗心磷脂抗體 IgG陽性,抗心磷脂抗體 IgM ＜2.0,PANCA+,cANCA-,AMA+,LC-1+,AMA-M 2+。 IgA、IgM、ASO、RF、IgE、血 Kappa鏈、Lambda鏈正常,LE細胞陰性。腰穿壓力 120mmH2O,外觀無色透明,蛋白 128 mg/dL,糖、氯化物、白細胞數正常?；颊呷朐呵?2年、1年及 2個月曾分別行頭部 MRI檢查均提示雙側側腦室后角旁白質區域對稱分布斑片狀信號異常區,T1信號稍低,T2稍高信號;1年前頭部 MRI見白質區斑片狀病灶明顯增多,且伴有腦萎縮。本次入院后肌電圖提示肌源性損害。肺 CT雙肺上葉及右肺下葉炎性改變,右側胸膜粘連增厚,左側胸腔積液;心包積液,雙側腋窩多個稍大淋巴結。

本病例隱襲起病,緩慢進展,主要表現為構音障礙,錐體束征陽性(偏癱,四肢腱反射活躍,假性球麻痹),四肢遠端小肌肉萎縮,上下運動神經元均有受累癥狀及體征,病情有漸加重趨勢,故入院時曾考慮肌萎縮側索硬化癥(amyotrophic lateral sclerosis,ALS),但肌電圖提示肌源性損害不支持診斷,而且患者頭部 MRI皮質下白質多發 T1低信號影,也不符合運動神經元病特點。ALS中出現偏癱、顱內血管閉塞比較少見。入院后觀察患者頭痛顯著,呈持續性疼痛,夜間明顯,煩躁不安。入院第 9天患者體溫升至 39℃,檢查回報免疫指標異常,曾考慮系統性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、血管炎、混合性結締組織病等,但均診斷依據不足,血液科會診意見診斷結締組織病。入院第 11天加用甲潑尼龍 80 mg治療,用藥 4 d體溫下降不明顯,改予 120 mg靜滴,體溫降至 37.3℃左右,病人一般狀態有好轉。皮質類固醇治療 5 d后行左側肱二頭肌肌肉活檢。結果如下：在肌纖維之間和間質大量炎細胞浸潤,間質纖維組織和脂肪增生,小血管壁增厚,有小血管管腔明顯狹窄,甚至閉塞。彌漫性散在的肌纖維萎縮,呈圓形、類圓形、索條狀不規則形,大小不一,有肌纖維壞死,核內移;也見小群性肌萎縮。提示肌源性損害為主,伴有大量炎細胞浸潤和小血管改變。

2 討 論

運動神經元病是一系列以上下運動神經元改變為突出表現的慢性進行性神經系統變性疾病。臨床上分為 4種類型,肌萎縮側索硬化(ALS)、進行性脊肌萎縮、進行性延髓麻痹、原發性側索硬化。其中ALS臨床常見,發病原因與分子遺傳、氧化應激、興奮性氨基酸介導的神經毒性、免疫等機制有關,臨床表現為上下運動神經元受累癥狀及體征,無其他器官及系統受損。肌電圖為進行性失神經支配和慢性神經再生[1]。頭部 MRI部分可見雙側皮質脊髓束 T2WI信號異常增高,部分皮質運動區信號減低[2]。肌肉活檢可見小范圍的萎縮性Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維,后期可見群組萎縮現象。本例患者肌電圖、頭部 MRI、DSA及肌肉活檢結果均不支持 ALS診斷。再次回顧病史,中年女性,無腦血管病危險因素,出現血栓樣表現,故血管炎需考慮,進一步行免疫相關檢查,最終診斷結締組織病(Connective tissue diseases,CTD)。

CTD是一組累及多個系統的慢性炎癥性自身免疫病,它們的主要病理改變為靶組織和血管的慢性炎癥性改變和膠原組織的纖維樣變及增生。這類疾病的原因不完全清楚。目前,認為是與某些環境因素和人體自身的易感性(遺傳基因、性別)相關的結果[3]。CTD合并神經系統損害者常見,可侵犯顱內、脊髓、周圍神經及肌肉組織等,但運動系統損害如此廣泛,類肌萎縮側索硬化癥者國內未見報道,國外文獻近年僅有幾例報告。CTD患者以中樞神經系統病變為首發癥狀者多見,主要表現為多發性血管交替狹窄和擴張,腦血管造影約 60%有異常改變,損害的病理基礎是免疫復合物所致的局部血管炎[4]。本例患者顱內腦白質多發低密度灶考慮為CTD血管炎性改變,侵犯了顱內血管,甚至出現右側大腦中動脈狹窄,外周肌肉組織活檢見小血管壁增厚,有小血管管腔明顯狹窄,甚至閉塞,也間接提示顱內血管可能存在類似病理改變。臨床表現偏癱癥狀,后期的吞咽困難、飲水嗆咳為假性球麻痹表現,雙側腱反射活躍及雙側病理征陽性,為雙側椎體束受影響所致,與顱內 MRI病灶相吻合。DSA檢查證實為血管狹窄,但未見其它多血管病變,與常見血管炎性改變不甚一致,狹窄血管也不能完全解釋MRI上廣泛腦白質病變。Sanna[5]及 Ostanek[6]先后報道過在系統性紅斑狼瘡患者中抗心磷脂抗體(aCL),尤其是 IgG型 aCL陽性與腦血管疾病、頭痛及癲癇發作獨立相關,故本病例亦不除外抗磷脂抗體異常所致腦病改變。

本患者周圍小肌肉萎縮,經病理證實為肌纖維及間質內炎性細胞浸潤,彌漫性散在的肌纖維萎縮,可見少量小群性肌萎縮。很早前國內外已有 CTD的類似病理改變報道。肺內病變亦考慮為血管炎性肉芽腫,與 CTD致多器官損害相符合。

從本病例的診斷過程中作者深刻體會到,在臨床工作中發現不典型 ALS,應積極進行病理活檢,以協助明確診斷,防止誤診。

[1]劉明生,崔麗英.肌萎縮側索硬化癥的診斷依據及診斷級別.中國實用內科雜志[J].2009,29(2)：102-105.

[2]王心寧,吳志遠,繆飛,等.肌萎縮側索硬化癥的磁共振成像及磁共振彌散張量成像研究[J].診斷學理論與實踐,2009,8(4)：416-419.

[3]董怡.彌漫性結締組織病的多系統病變[J].中華內科雜志,1998,37(6)：423-426.

[4]陳健.結締組織病與腦血管病[J].山東醫藥,2008,48(28)：108-109.

[5]Sanna G,Bertolaccini ML,Cuadrado MJ,etal.Neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus：prevalence and association with antiphospholipid antibodies[J].JRheumatol,2003,30(5)：985-992.

[6]Ostanek L,Honczaren KOK,Brzosko M,etal.Antiphospholipid antibodies as a risk factor of neurological manifestations in patients with systemic lupus eryt-hematosus[J].Ann Rheum Dis,2005(SupplⅢ )：239.

R 447

B

1671-7295(2011)01-0096-02

2010-10-09;

2010-11-09

張慧敏(1973-),女,河北省秦皇島人,主任醫師,碩士。E-mail：doctor3_13@yahoo.com.cn

梁戰華,教授。E-mail：zhanhualiang@163.com