帶關節外固定支架結合有限內固定治療29例橈骨遠端粉碎性骨折療效觀察

王 虹,丁煥文,涂 強,劉 寶,沈健堅

(廣州軍區廣州總醫院華僑三區,廣州510010)

橈骨遠端骨折是上肢最常見的骨折,其治療的原則與其他關節內骨折一樣:恢復關節面的平整,維持解剖復位或功能復位,恢復橈尺與橈腕關節的穩定性,最大限度恢復腕部的功能[1-2]。大部分橈骨骨折可通過手法復位外固定或切開復位鋼板螺釘固定的方法獲得滿意的治療效果。但對于累及關節面的橈骨遠端粉碎性骨折處理則較為困難?，F將2006年1月至2008年4月本院采用帶關節外固定支架結合有限內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折29例的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年 1月至 2008年4月本院采用帶關節外固定支架結合有限內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折29例,其中男11例,女18例;年齡35～60歲,平均46.5歲;左側15例,右側20例。骨折按AO/ASIF分型:A3型 12例,B3型9例,C2型 8例。術前掌傾角-55°～ 21°,平均(-15.8°±6°),尺偏角-8°～ 13.5°,平均(7.6°±4.9°)。橈骨軸向縮短 2～ 13 mm,平均(5.0±2.1)mm,致傷原因:交通傷9例,跌傷 11例,高處摔傷6例,腕部砸傷3例。其中13例為多發傷。9例予術中植骨。骨折至手術時間1～10 d,平均 3.5 d。

1.2 器械 帶關節外固定支架由釘夾、固定螺栓、螺釘、雙球關節、凸輪軸、延長桿等組成。螺釘為皮質骨螺釘,釘長為55 mm或75 mm,釘桿φ 3 mm 或 4 mm,螺紋長 20 mm 或 25 mm。配有T型套筒、L型扳手等。外固定支架關節和鎖緊裝置能牢靠固定骨折端,松開時雙球關節可在45°范圍內旋轉,可按復位要求調整位置、角度和術后功能鍛煉。

1.3 手術方法 均采用臂叢神經阻滯麻醉,麻醉后取仰臥位。先在C型臂X線機透視下手法復位(復位標準:掌傾角10°～15°,尺偏角 20°～ 25°,腕關節面平整,橈骨軸向無短縮),位置滿意后前臂中立位,稍旋前 20°～30°,保持關節于中度牽引狀態,使腕關節尺偏并稍屈曲,在第2掌骨背外側的中點和基底部各做1個長約5 mm的縱切口,間距以釘夾為準,分離軟組織到骨面,置螺釘套筒,在套筒保護下鉆孔置入第1枚螺釘,方向與骨干垂直,與手背偏橈側成45°,深度約10 mm左右。通過模板在其第2枚掌骨遠端置入螺釘穿透對側皮質即可。在距離橈骨骨折線近端3～4 cm確定遠端釘夾的位置,在橈骨干橈背側中軸鉆孔并擰入1枚橈骨螺釘,同法確定第2掌骨近端釘夾位置后安裝近端螺釘。避免損傷神經、血管及肌腱。在C型臂X線機透視下,先定位遠端雙球關節,使遠端雙球關節位于頭、月關節水平線上,鎖定遠端釘夾,然后牽引復位,位置滿意后鎖定近端釘頭及雙球關節。如橈骨遠端高度或尺偏角恢復不滿意,表明牽引不夠,可通過外固定支架遠端模塊內的牽開裝置進行調整至滿意為止。安放外固定支架,使其距離皮膚10～15 mm,再擰緊釘夾,C型臂 X線機正、側位透視骨折對位對線良好后,保持牽引,旋轉凸輪軸鎖定雙球關節,同時通過旋緊固定延長桿施以適當的牽引力。9例骨缺損及壓縮的患者術中因骨折粉碎嚴重,外固定支架較難維持游離骨折塊復位,故輔以經皮克氏針內固定并配合植骨。

1.4 術后處理 術后1 d即可做手指屈伸和肩、肘關節活動。對于C1型骨折可于術后2周松開遠端雙球關節,開始腕關節的伸屈活動鍛煉;C2、C3型骨折應根據X線骨愈合情況,最好在3～4周以后再開始活動,術后7～9周骨折臨床愈合后拆除外固定支架,行腕關節屈伸、橈、尺偏,前臂旋前、旋后等功能鍛煉。手術后如發現復位不滿意或復位丟失,可通過外固定支架遠端模塊內的牽開裝置結合手法進行調整。

2 結 果

29例隨訪7～23個月,平均12個月,外固定支架拆除時間為 7～ 9周。手術后測量:掌傾角 8°～ 17°,尺偏角16°～ 26°,骨折完全愈合時間為10～13周,平均10.3周。3例橈骨軸向縮短2 mm。4例關節面塌陷1.0～1.5 mm。腕關節功能Sarmiento標準評分優19例,良7例,可3例。放射學Lidstrom評分評價優良率為89.7%。有正中神經損傷患者術后感覺明顯改善2例,肌腱損傷患者修復后,功能基本正常1例。釘道感染1例,經口服抗生素和換藥處理后好轉。掌骨螺釘輕度松動2例(老年骨質疏松癥女性)。所有患者X線檢查均未出現關節間隙狹窄、負重點骨質增生硬化、關節邊緣有骨贅形成、骨端松質內出現囊性改變等創傷性關節炎改變。

3 討 論

腕關節是全身關節中最重要、活動頻率最高、功能恢復要求較高的關節,治療不當易導致腕關節慢性疼痛和僵硬,嚴重的可影響手功能[3]。骨質結構的解剖復位是恢復和保障腕關節功能最重要的基礎,具體內容包括恢復橈骨關節面高度、完整性及尺偏角、掌傾角。橈骨遠端粉碎性骨折屬不穩定性骨折,主要的病理性變化有:橈骨遠端皮質骨粉碎、骨松質壓縮、局部骨量缺失、橈骨軸向縮短、關節面塌陷不平、失去正常的掌傾角和尺傾角等[4]。治療方法應根據骨折類型、移位、粉碎程度、致傷能量及軟組織損傷情況來決定。傳統手法復位及石膏固定后,由于不能提供對抗肌肉力量的方法和裝置,容易發生再次短縮、移位使腕關節的掌傾角和尺偏角減小,甚至可引起永久性傷殘。采用切開復位鋼板內固定的方法,患者并發癥的發生率為25%～ 93%[5]。由于骨塊粉碎嚴重及骨質壓縮缺損,致使鋼板螺釘難以固定,且把持力不足,不牢靠,常遺留畸形、創傷性關節炎、腕無力、疼痛等并發癥[6]。

橈骨遠端骨折不穩定的X線片表現有:(1)橈骨短縮超過10 mm或尺偏角減少超過 20°;(2)關節面掌傾角減少超過20°或關節面背傾;(3)橈骨移位超過4～6 mm;(4)橈骨關節面在正位或側位像上粉碎超過50%;(5)關節內骨折片超過2 mm,或關節面移位超過2 mm,或兩者都有。如果X線片出現1種上述表現,則說明橈骨遠端已經喪失了結構完整性,此時再采用手法整復石膏外固定后常會發生再移位[7]。當橈骨短縮4 mm以內時尺骨軸向載荷增加,短縮大于或等于4 mm,尺骨軸向載荷明顯增加,并出現尺骨與月骨關節面的撞擊,造成關節軟骨的退行性變,形成尺側撞擊綜合征。橈骨遠端關節內骨折關節面移位大于或等于2 mm時,橈腕關節面的應力分布和受力面積發生改變,影響腕關節功能[8]。尤其是橈骨遠端波及關節面的粉碎性骨折,伴有骨質疏松,單純切開復位要想達到理想的復位效果存在困難,而且骨折嚴重粉碎,如果勉強復位,斷端缺乏骨質支撐,易造成高度丟失。應用外固定支架撐開固定,利用腕關節周圍韌帶、軟組織合頁的牽引作用,可有效地恢復橈骨高度,提緊橈骨周圍的肌肉和肌腱,形成骨折周圍的“內夾板”,使折塊聚攏骨折復位[9]。因此,當X線檢查中出現不穩定征象時應采用外固定支架治療。

外固定支架技術符合當前生物學固定原理,通過機械的力量和本身的剛度防止肌肉收縮和外力引起的骨折移位,并通過保持腕部韌帶一定的張力,使骨折遠側部分連為一整體[10],它重視骨折的間接復位,固定牢靠,最大限度保護局部組織血液循環,較好地兼顧了軟組織完整、微創技術與骨折復位固定之間的平衡[11]。帶關節外固定支架主要適用于關節外A3型骨折,部分 B2、B3型關節內骨折,完全關節內骨折中C2、C3型骨折,特別是干骺端嚴重粉碎性骨折且短縮明顯、有明顯移位骨折塊而行內固定困難患者,以及開放性橈骨遠端骨折[12]。Knirk和Jupiter[13]認為關節面骨的移位大于2 mm有切開復位的指征,并且關節面的整復要比單純恢復掌傾角和尺偏角更為重要。因此,在治療時應盡量恢復腕關節面的解剖結構。

帶關節外固定支架的主要優勢包括:(1)固定確切,其利用牽伸、韌帶擠壓作用恢復和維持肢體長度,并使粉碎的骨折塊復位;(2)便于開放性損傷的處理,如有骨缺損,必要時可行植骨;(3)粉碎性骨折移位嚴重的患者,輔以克氏針外固定,可彌補外固定支架在游離骨折塊復位固定上的不足;(4)固定針較細,固定時間較短,不會引起神經受壓和前臂血液循環障礙;(5)帶關節外固定支架的轉軸關節裝置和可拆卸的特點,固定后上肢各關節的活動不受影響,手腕功能恢復良好。能適應不同時期骨折愈合要求的固定強度,并允許腕關節在愈合過程中逐步增加活動范圍,有利于患者術后的康復和腕關節功能的恢復,防止關節僵硬;(6)不會加重對骨折斷端血供、骨膜及軟組織的損傷,提高了骨折的愈合率并降低了術后感染率。當然,外固定支架治療橈骨遠端骨折仍有一些并發癥,發生率在5%～11%。包括第2掌骨骨折、釘道感染、釘松動、橈神經淺支損傷等,第2掌骨骨折預防可采用適當擴大切口在直視下鉆孔,定位于掌骨中軸,采用φ 2.5 mm鉆頭低速鉆孔,保證螺釘中軸穿出,從而有效防止骨折的發生[14].只要術中注意操作,術后加強釘道護理,并發癥多可避免。

復位、固定、功能鍛煉是骨折治療的三大原則,橈骨遠端骨折早期適當的康復訓練對手的靈活性恢復至關重要。本組患者采用帶關節外固定支架輔助克氏針固定,在確保粉碎骨折塊復位良好,固定牢固的同時,更有利于患者早期行指間關節及腕關節屈伸功能鍛煉,可以有效地防止肌腱粘連,促進患肢功能的早期恢復。同時進行肘、肩關節適度活動對預防肘肩綜合征和Sudeck骨萎縮有積極意義[15]。本研究顯示,帶關節外固定支架結合有限內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折具有方法簡便、復位優良、固定牢靠、療效確切等優點。能明顯減少術后感染、骨折不愈合、創傷性關節炎等并發癥,對于高能量損傷所引起的不穩定性橈骨遠端粉碎性骨折可獲得滿意的療效。

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