卡前列素氨丁三醇防治乙型病毒性肝炎產婦產后出血研究進展

潘蓮花

產后出血是孕產婦死亡重要原因，在我國是孕產婦死亡的主要原因，通過積極治療，其中90％產婦可以避免死亡[1]。制定有效的預防及治療產后出血措施是降低我國孕產婦死亡率，保障我國孕產婦生命質量的關鍵。本文就卡前列素氨丁三醇防治乙型病毒性肝炎（乙肝）產婦剖宮產產后出血綜述如下。

1 防治乙肝產婦產后出血重要性和意義

產后出血是產科嚴重并發癥之一，是產科切除子宮的重要原因，產后出血一旦發生，可能會導致嚴重的并發癥，住院時間可能會延長，垂體可能會受影響，導致乳汁分泌延遲或不分泌，更為嚴重的是可能會出現垂體梗死，直接影響幸存婦女的生命質量；而迅速大量的失血可致失血性休克，危及產婦生命。

乙肝病毒（HBV）感染是嚴重危害人類健康的傳染病，是世界關注的公共衛生問題。我國是乙肝病毒高流行區，乙肝病毒攜帶者高達10％～15％，妊娠合并乙肝的發病率報道不一。文獻報道，妊娠合并病毒性肝炎時孕婦病死率為18.3％，明顯高于非妊娠期肝炎的病死率[2]。分娩時因肝功能受損，凝血因子合成減少，產后出血、彌漫性血管內凝血、產后失血性休克的發生率增加[3]。如何預防乙肝產婦分娩時產后出血，尤其是如何預防剖宮產術中胎兒娩出后的出血問題應該引起大家關注。防治乙肝產婦產后出血措施主要是產前肌注維生素K，分娩前配好血型、血交叉，加強產時監護，保證能量供給。宮口開全可行陰道助產，以縮短第二產程?？蛇m當放寬剖宮產指征，防止產道損傷，避免胎盤殘留，防止胎盤剝離而發生出血，及時使用宮縮劑、補液和輸血。

剖宮產作為母胎緊急狀況下終止妊娠的急救措施、陰道生產之外的補救分娩方式，已經是產科非?；镜氖中g，也是世界范圍內婦女們接受的最普遍的手術。近年來，剖宮產率升高，據報道，歐美國家的剖宮產率在20％～30％[4-5]。而我國局部地區或醫院的剖宮產率可高達60％以上[6]。剖宮產術中術后及至遠期并發癥已經引起學界的關注，尤其是如何預防剖宮產術中胎兒娩出后的出血問題開始引人關注。在產后出血的原因中以子宮收縮乏力性出血居首位，產后出血的病例中90％是由于子宮收縮乏力引起[7]。因此，恢復和加強子宮收縮是治療產后出血、降低產婦死亡的重要手段。產婦體質虛弱或慢性全身性疾病是子宮收縮乏力的常見因素[8]，妊娠合并乙肝等慢性全身性疾病時，剖宮產術中子宮收縮乏力性產后出血發生率增高。因此在剖宮產術中胎兒娩出后要給予促進子宮收縮藥物。美國婦產科學會（ACOG）在2006年關于產后出血的公報中指出，產生出血治療的一線藥物有縮宮素、麥角新堿、前列腺素制劑和米索前列醇[9]。目前多數醫院宮縮劑為縮宮素、配合卡孕栓、米索前列醇等，雖取得一定療效，但有時效果不佳?？ㄇ傲兴匕倍∪迹ㄉ唐访麨樾滥概妫┦侵委熞驅m縮乏力所致的嚴重產后出血的首選藥物，但因其價格昂貴，限制了臨床使用，使其不能像縮宮素一樣作為產后常規宮縮劑應用于每一個產婦。但對于有潛在產后出血因素的高危產婦，可作為產后出血的常規預防用藥，以減少產后出血量，防止發展為難治性產后出血[10]。

2 產后出血的概念

胎兒娩出后24 h內出血量超過500ml者稱產后出血。

3 防治剖宮產術中宮縮乏力性產后出血常用的藥物

3.1 縮宮素 主要作用是促進子宮收縮，能選擇性興奮子宮平滑肌，增強子宮收縮力及頻率，且價格低廉，已作為產后常規應用的宮縮劑。但它的半衰期短，在體內很快被胎盤產生的縮宮素酶及肝、腎、腸所滅活及清除，第三產程結束時，縮宮素體位點飽和后，再增加藥物劑量也不起收縮作用，而且大劑量的縮宮素可導致水中毒；大劑量縮宮素可引起血壓升高，使冠狀血管平滑肌收縮[11]；且子宮平滑肌對縮宮素的敏感性與體內雌激素水平有密切關系，妊娠子宮對縮宮素的敏感性也有個體差異，故部分產婦對縮宮素治療無效。

3.2 麥角新堿 在使子宮上、下段產生收縮的同時血管平滑肌也產生強烈的收縮，使血壓升高，治療范圍受到限制，而且近幾年國內不再生產。

3.3 前列腺制劑 不僅對整個子宮有強烈的收縮作用，而且能增加子宮收縮頻率、且不影響血壓、不增加心血管系統的負荷，比縮宮素在防治產后出血中更優越。目前使用的米索前列醇是口服制劑，起效較慢?？ㄇ傲兴匕倍∪紤糜谟挟a后出血傾向因素的產婦剖宮產術后減少出血量效果優于催產素，尤其可以及時有效地控制大多數難治性產后出血，并且具有安全、高效、迅速、方便等優點[12]。

4 卡前列素氨丁三醇的作用機制及療效

卡前列素氨丁三醇是前列腺素類藥，前列腺素是一系列廣泛存在于體內的不飽和脂肪酸，具有多種生理生化功能，對血管、支氣管、子宮和胃腸平滑肌舒縮及胃酸分泌都有作用，還可影響血小板和內皮細胞功能，內源性前列腺素對各期妊娠的子宮均有收縮作用，在治療產后出血時，它通過增加子宮平滑肌張力，使子宮內壓力增高，宮腔開放的血竇和血管迅速閉合從而達到止血的目的。

卡前列素氨丁三醇注射液是美國20世紀90年代末研制合成的前列腺素F2a的15-甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，為卡前列素與氨丁三醇1：1的化合物，成鹽增加了卡前列素的水溶性[13]，使吸收增加，用量減少。對妊娠子宮平滑肌有強烈的收縮作用[14]。子宮肌肉收縮可在胎盤附著部位發揮止血作用?？ㄇ傲兴匕倍∪嫉呐R床作用有三個方面，第一是鈣離子的載體，第二抑制腺苷酸環化酶，第三是刺激縫隙連接的形成，使子宮達到有力的協調的收縮，起到止血的作用。欣母沛的15-羥基用甲基取代后，可對抗15-羥基脫氫酶對它的滅活作用，使半衰期延長，生物活性增強，從而使用藥劑量明顯減少，胃腸道反應也顯著減輕，具有強而持久的刺激子宮平滑肌收縮的作用，并可軟化和擴張宮頸，臨床可用于終止妊娠及治療由于子宮收縮乏力導致的頑固性產后出血[15]。宮體注射后吸收進入血液循環的速度快，15min后卡前列素氨丁三醇達到最高濃度，剖宮產術中宮體注射起效更快、作用更強。該藥于1986年在美國首次用于臨床，其劑量為250μg，剖宮產時直接宮體注射，第一次注射后子宮收縮欠佳、出血無明顯減少，間隔15min重復予卡前列素氨丁三醇250μg。國外有學者對應用卡前列素氨丁三醇的情況進行統計，其有效率為84％～96％[16]。

宮縮乏力性產后出血防治的關鍵是宮縮藥的及時使用，尤其是在產后2h之內的早期使用，直接關系到孕產婦的預后。國外已有報道卡前列素氨丁三醇可用于常規處理無效的子宮收縮乏力性產后出血，總有效率86％～95％，7min開始起作用[17]。鄺鳳喜等研究表明對有宮縮乏力性產后出血因素如巨大兒、羊水過多、雙胎等產婦，預防性應用卡前列素氨丁三醇可明顯減少產后出血量，其效果優于其他宮縮劑，如縮宮素、鈣劑、米索前列醇等[18]。本課題組應用卡前列素氨丁三醇治療高危產婦剖宮產術中嚴重宮縮乏力性產后出血18例，總有效率為94.63％[19]，2009年1月開始應用于高危產婦剖宮產產后出血的預防，取得了較好效果，特別是用于1例重型肝炎-DIC產婦剖宮產產后出血的預防，獲得了成功，產后24h出血量為320ml，挽救了該危重產婦的生命。但由于例數太少，有待于進一步研究。

有產后出血高危因素的產婦，在剖宮產術中給予宮體注射卡前列素氨丁三醇是預防產后出血的有效措施，應盡早用藥干預，對避免產后出血，促進產婦早日康復有重要的臨床意義。雖然卡前列素氨丁三醇目前的價格有點高，限制了其在臨床上的廣泛應用，但是從藥效經濟學的角度來看，預防性的使用卡前列素氨丁三醇比已經發生產后出血再使用更有價值[20]?？ㄇ傲兴匕倍∪际前踩咝У膶m縮劑，但對胎盤、胎膜殘留、軟產道損傷等所致的產后出血無效。因此使用前一定要明確診斷以免延誤搶救時機，并且宜早用，重復使用無效時，仍應采取手術治療。但由于價格昂貴，有待于進一步推廣和觀念上的接受?？ㄇ傲兴匕倍∪嫉牟涣挤磻獮闀簳r性的，治療結束后可恢復，最常見的不良反應多與其對平滑肌收縮作用有關，它可刺激胃腸道的平滑肌收縮，引起輕微惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰、體溫上升等；惟一禁忌證是過敏，患有哮喘時不能使用。

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