一位院長的醫改之惑

□ 本刊記者 陳 曉

一位院長的醫改之惑

□ 本刊記者 陳 曉

自2010年初開始實施的公立醫院改革試點工作，作為民生工程的一項重要內容，牽動國人神經。

時間回溯到2009年4月6日，孕育近3年的新醫改進入施行階段，“推進公立醫院改革”成為新醫改方案確定的五項重點改革內容之一。業內人士普遍認為，新醫療體制改革的成敗關鍵取決于公立醫院改革的結果。

作為醫療衛生服務終端的公立醫院，集各種矛盾和問題于一身，成為醫改繞不開的“堡壘”。

去年年初，衛生部等五部委聯合發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》，16個城市成為國家聯系指導的公立醫院改革試點地區，這16個城市覆蓋東部、中部和西部的大部分省份。然而，在這一“路線圖”之外，尚有數以萬計的公立醫院對改革翹首以盼。據衛生部資料顯示，我國公立醫院數量已由1978年的9000余所增加到2009年的1.4萬余所。

在數百萬平方公里的國土之上，從市到縣，從縣到鄉鎮，事實上，公立醫院承載著我國基本公共衛生服務的重任。2009年我國安排了200億元資金用于支持縣級醫院、中心鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的建設，然而面對“醫改”，我國尚在探索階段，仍然有許多路需要走。

春節期間，記者走訪了位于江西省北部九江地區的瑞昌市人民醫院，實地了解公立醫院改革中的困難和企盼。這是一所擁有四百多名員工的二級甲等醫院，是當地歷史最為悠久，科室最為齊全的公立醫院，為該市16個鄉鎮的43萬人口提供醫療服務。

今年農歷新年的前一天，醫院院長劉成剛剛從繁忙的工作中脫身出來，作為醫院院長，節假日對他而言早已和所有的工作日一樣，醫生出身的劉成坦言，他早已習慣了這樣的工作強度。

作為醫療衛生服務終端的公立醫院，集各種矛盾和問題于一身，成為醫改繞不開的“堡壘”。

劉成2005年上任，上任伊始他便動工興建了醫院綜合住院大樓，他認為一所現代化的醫院理應不斷改善就醫環境、提升技術服務水平。幾年來他不吝惜投資用于醫院環境改造，這些投入為醫院面貌帶來了不小的改變，由他引進的荷蘭進口雙排螺旋CT等設備填補了當地醫院的空白，為醫院業務范圍的拓寬起到了重要作用。2005年劉成接手醫院時，醫院年出院病人在5000人左右，至2010年這一數據已翻番至1萬多，門診就診人次也由10萬增至21萬，盡管如此，醫院接診能力仍然無法滿足市民需求。

一個多月前，劉成剛剛參加完在江西省撫州市舉辦的公立醫院改革暨醫院管理創新高峰論壇，面對公立醫院改革的滾滾洪流，劉成表示，一方面是翹首以盼，另一方面則是踏實做好當下的工作，為日后的改革打下基礎。

發展與營利的糾結

在2006年，九江地區北部遭遇一場里氏5.7級的中強地震，地震對醫院造成了不小的損害，門診大樓被鑒定為危房，然而從另一個角度而言，這似乎也成為了一個機遇。在陪同溫家寶總理視察災情的過程中，劉成與醫院醫生一道向時任國家發改委主任的馬凱反映災情，并表示想對門診大樓進行加固建設的愿望，經過多方努力，醫院爭取到國家發改委900余萬元資金，用于興建門、急診綜合大樓，這也是到目前為止，該地區最大一筆向國家爭取的單項投資項目。

劉成向記者展示了一幅醫院門、急診綜合大樓效果圖，躊躇滿志地指出，這棟綜合大樓布局合理完善，將大大提升醫院運行效率和服務水平，目前這所大樓已進入施工建設階段。

900萬資金的投入并不足以支撐這座現代化大樓的建設，還要依賴部分銀行貸款。這在當地成為一種常見現象，據了解，九江地區的另一所公立醫院，其用于建設的貸款金額已達1億元。

制圖 / 閻 瑾

事實上，巨額的成本已成為公立醫院運行的不可承受之重。伴隨著城鄉居民收入水平的提高，各地公立醫院也逐漸呈現出無法適應百姓就醫需求的態勢。據劉成介紹，整個九江地區的縣級公立醫院中幾乎都在搞建設，或建門診大樓，或建住院大樓，甚至整體搬遷，以滿足日益增長的群眾就醫需求。

劉成表示，隨著居民生活水平的提高和醫療保險制度的完善，老百姓逐漸看得起病，愿意看病，這也是導致醫院接診能力跟不上需求的一個重要原因，尤其是新農合的推行，使得更多農民看得起病，并且愿意來城里看病。

在此背景下，大部分基層公立醫院投入資金甚至貸款建樓也成為一個必然選擇。然而早在2007年，衛生部就要求各地衛生行政部門嚴格控制公立醫院盲目擴大建設規模、超豪華裝修、負債建設，從嚴審批大型醫用設備購置等。在2007年全國衛生工作會議上，時任衛生部部長的高強要求各公立醫院要從片面注重硬件建設轉移到提高醫療水平、改善醫療服務上來。

劉成表示，醫院目前有在編職工231人，聘用人員201人，其中在編職工的工資總額的30%由財政負擔，其余所有支出都要靠醫院自籌?！拔覀円^日子肯定要營利，如果不營利醫院將沒法生存?！眲⒊蔁o奈地說。

據了解，醫院2010年全年收入約六千余萬元，其中過半用于人員支出，剩余部分用于設備采購及建設，除去所有這些支出，醫院所剩無幾。

患醫流失之痛

劉成曾在中國臺灣等地學習交流，在那里他深刻地感受到公立醫院應成為國家的基本醫療保障，而私立醫院則是公立醫院的補充。

事實上，在公立醫院的定位上，始終存在矛盾之處，運營經費靠醫院掙錢自籌始于上世紀80年代，當時我國曾對衛生醫療機構實行放權、讓利、搞活，實行鼓勵創收和自我發展的政策，以增加醫療服務供給，緩解“看病難、住院難、手術難”等突出矛盾。但隨之出現的是，政府投入不足，醫療機構趨利明顯，醫藥費用迅速上漲，老百姓負擔加重。由此積累的醫患關系等矛盾也成為我國醫療衛生領域的一大痼疾，呼吁公立醫院回歸公益性的聲音也日益強烈。

衛生部官員曾表示，公立醫院的存在，可以起到引導私立醫院的經營行為，削弱其追求利潤最大化的目的，平抑醫療服務市場價格，保護醫療服務需求者的權益；糾正市場失靈，提供私立醫院不愿意提供的福利服務，提高醫療服務的公平性，包括面向貧困者和弱勢人群的服務，提供應急救援和急救服務等。在世界各國都有由政府舉辦的數量不等的公立醫院，以達到政府調控醫療服務市場的目的。

最初由新醫改方案中提出的公立醫院改革中凸顯了“政府主導”和“公益性”概念，令國人滿懷希望。但是在具體操作上，卻遠沒有這么理想。

在劉成看來，尤其是基層公立醫院的生存環境，在政府投入不足、醫院自身設備環境落后的狀況下顯得尤為嚴峻。

有人認為，公立醫院改革的核心是投入和補償問題，不解決政府投入問題，談公益性是很牽強的。然而僅靠政府投入也不夠，公立醫院“公益性”的體現，絕不能用政府投入多少來衡量，應該在醫院的運行機制上加強改善，以實現高效運營，由此，公立醫院的“公益性”才有出路。

重視和體現醫生的技術服務價值，也是公立醫院改革所面臨和需要思考的問題。

王艷（化名）是瑞昌市人民醫院婦產科的一名醫生，她表示每月一千多元的收入對于城市生活來說太低，無法體現一名醫生的應有價值，在她看來，醫院應當實現醫生的技術服務價值，否則醫生僅憑責任感無法一直維系工作的積極性。劉成也表示，醫生護士比一般工作人員都辛苦，待遇跟不上就留不住人，尤其是近幾年來各種私立醫院如雨后春筍般涌現，導致了不少技術人員的流失。

當記者問到醫院發展的優勢所在時，劉成說道，“基層公立醫院發展得好，主要是要有病人，地方經濟發展不一定意味著醫院能夠發展，反而是病人多醫院就好?！迸c此同時，他也表示，“其實在我們基層看病并不是很貴，也不是很難，看病難看病貴主要是在大醫院，有些病我們基層醫院也一樣能解決?！?/p>

在我國，鄉鎮醫院作為公立醫療的一個重要部分，也成為改革的關鍵地帶。記者走訪了一名鄉鎮衛生院的醫生，他表示，近兩年來，農民看病的確越來越方便了，但是鄉鎮衛生院的病人流失卻十分嚴重，對此他也很費解，“也許是人們生活水平越來越高，越來越重視醫院的品牌，傾向于去大醫院看病?！彼麩o奈地說，“其實我們還是很希望病人能多來基層醫院就醫，包括社區衛生服務中心，尤其是小病?！?/p>

醫藥之間的生存之戰

傳統觀念認為，公立醫院的生存模式是“以藥養醫”。劉成介紹，“以藥養醫”的生存模式在市級人民醫院還不是很明顯，主要體現在鄉鎮醫院。

有數據顯示，醫院40%的收入都是藥品加成，藥品加成制度被眾多學者視為醫生開大處方、高價藥的體制原因。

2009年，我國基本藥物制度正式實施，目錄中包括化學藥品和生物制品、中成藥共307個藥品品種，均為臨床必需藥。在一份公開資料中顯示，建立國家基本藥物制度，是深化醫藥衛生體制改革的五項重點改革之一，是醫改的重點和難點，也是社會關注的焦點和熱點，是真正服務群眾的重要惠民工程。

然而在記者走訪中，一位鄉鎮衛生院的醫生講述了他對這一制度的疑惑，他列舉了幾種臨床基本用藥，如利巴韋林注射液，0.1g*10支/盒，實行基本藥物制度之前購進價為1.35元/盒，零售價為3.5元/盒，實行基本藥物制度之后購進價為3.6元/盒；維生素K110mg*10支/盒，實行基本藥物制度之前購進價為3元/盒，零售價為5元/盒，實行基本藥物制度之后購進價為7.1元/盒。最令他感到疑惑的是，這些費用都是由政府買單。此外一些方便便宜的常用藥，如用于退燒的復方氨基比林注射液、用于止血的酚磺乙胺注射液、用于預防兒童佝僂病的維生素AD滴劑等都沒有進入基本藥物名錄，不能不說是遺憾。

在這些數字的背后，無不體現出制度變革階段的種種亂象，在缺乏有效監督的措施背后，公眾對于權力尋租與行政作為的隱憂不無道理。

至于公立醫院普遍存在的開大處方、大藥房等現象，劉成也不諱言。但他認為這更多的是一種社會現象，是醫生個人的醫德水平的體現。他表示，醫院采取了一系列措施嚴格規范服務，尤其是規劃收費標準，盡量減少患者不必要的開支。他要求醫生堅持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。對門診超過一百元的處方進行評估，對住院病人用藥實行抽查評估，對藥品使用前10種藥品進行評估等一系列嚴格的措施，以杜絕不合理的收費現象。

身為九江市人大代表，劉成覺得，要解決公立醫院的“公益性”問題，遠不是一個醫院的事，需要社會各方的共同建設。正如他所說，在一個經濟欠發達地區發展起一所布局合理、設備完善、收費低廉的基層公立醫院實非易事，需要更多具有使命感的人在這條路上一直走下去。

□ 編輯 崔銀娜 □ 美編 閻 瑾