右美托咪啶輔助頸叢神經阻滯在甲狀腺手術中的應用

于帶弟 徐道妙

甲狀腺瘤、甲狀腺癌及甲亢是常見的甲狀腺疾病，臨床上常需外科手術治療。由于頸叢神經阻滯麻醉操作簡單，費用低，至今仍廣泛用于甲狀腺等手術。但清醒狀態下甲狀腺手術患者有焦慮、緊張等恐懼心理，以及頸叢神經組滯的缺點和外科手術引起的應激反應常導致患者血壓升高、心率加快等交感神經興奮癥狀。而且術中分離甲狀腺時疼痛不適、牽拉反應難以避免。右美托咪啶(Dex)是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，Dex通過增加腦干藍斑核副交感神經的輸出，減少交感神經的輸出，降低去甲腎上腺素的代謝，激動延髓血管運動中樞，從而產生降低血壓和減慢心率的作用[1];該藥能產生可喚醒的鎮靜，配合醫生的指令，體現更好的合作性。本研究探討Dex輔助頸叢神經阻滯行甲狀腺手術的可行性，為臨床選擇和使用麻醉輔助藥提供相關理論依據。

資料與方法

1.病例選擇與分組:60例行擇期甲狀腺次全切除或全切除的甲狀腺瘤或甲狀腺腫病人，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡18～51歲，體重47～52kg，術前無心臟病及其他內科疾病史，無心、肝、腎疾病，無精神神經疾病，無使用鎮靜、催眠藥及皮質激素史。巨大甲狀腺腫和甲亢患者、有糖尿病史者均排除。手術均在同一時間段進行。隨機分為4組，每組15例:A組:對照組，頸叢神經阻滯后，持續輸注生理鹽水。B組:頸叢神經阻滯起效后立即緩慢靜脈滴注氟哌利多2.5mg和芬太尼0.05mg，術中根據病人疼痛情況酌情另加0.025～0.05mg芬太尼。C組;頸叢神經阻滯起效后立即給予Dex 1μg/kg負荷量輸注(Dex2ml，200mg+0.9%生理鹽水稀釋至50ml，輸注時間大于10min)，而后以0.2μg/(kg·h)的速度持續輸注，直至手術縫皮。D組:頸叢神經阻滯起效后立即給予Dex 1μg/kg負荷量輸注同C組，而后以0.7μg/(kg·h)的速度持續輸注，直至手術縫皮。

2.麻醉方法:4組均采用單側頸深叢加雙側頸淺叢阻滯，由同一個操作熟練的麻醉醫師完成。頸淺叢阻滯在胸所乳突肌后緣中點垂直進針，刺破肌膜后注藥，藥物為1%利多卡因+0.375%羅哌卡因每側5ml;頸深叢神經阻滯:手術側乳突尖和鎖骨中點連線的中點處(即胸4橫突)進針，觸及橫突后退針少許，注入1%利多卡因+0.375%羅哌卡因局麻藥5ml，如出現嚴重的局麻藥不良反應，則面罩吸氧，對癥治療。以針刺C3～C5區域皮膚無痛為阻滯滿意。A組、C組、D組手術中如患者疼痛，由術者輔以局麻，不再使用其他鎮靜鎮痛藥物。記錄術中有無高血壓、心動過速、低血壓、心動過緩、呼吸抑制等發生及發生程度。若血壓超過160/100mmHg或心率超過100次/分持續3min，則靜脈應用0.05mg硝酸甘油或10～20mg艾司洛爾，直至血壓下降或心率減慢至正常范圍。若血壓低于90/60mmHg或心率減慢至60次/分以下持續3min，則靜脈應用5～15mg麻黃素或0.2～0.3mg阿托品直至血壓、心率升至正常范圍。吸氧2L/min的情況下，SpO2低于94%維持3min我們定為呼吸抑制。出現呼吸抑制時，首先叫醒病人，看是否能改善，如不能改善，則給予抬下頜并輔助呼吸，直至自主呼吸能維持正常為止。

3.監測指標:記錄四組患者頸叢阻滯前(T0)、頸叢阻滯后5min(T1)、10min(T2)、切皮(T3)、分離甲狀腺上極(T4)、縫皮(T5)各時點的收縮壓(SBP)舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2);采用Ramsay評分標準估計病人T0、T3、T4、T5的鎮靜水平，Ramsay評分標準如下:1分:病人焦慮、躁動不安;2分:病人配合，有定向力、安靜;3分:病人對指令有反應;4分:嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷;5分:嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍;6分:嗜睡，無任何反應。

4.統計學處理:所有計量資料均采用均值±標準差表示，組內計量資料比較采用配對t檢驗，組間計量資料比較采用單因素方差分析。均運用SPSS 17.0統計軟件處理，P＜0.05為有統計學差異。

結 果

4組病人年齡、性別、體重、手術時間比較無統計學差異(P＞0.05)。

4組病人入室的基礎SBP、DBP、HR比較無統計學差異(P＞0.05)。與T0比較:A、B兩組病人在T1、T2、T3、T4、T5 時間點上 SBP、DBP、HR 較 T0 升高有統計學差異(P＜0.05);T4最高;C、D兩組病人的SBP、DBP、HR 呈雙向變化:在 T2、T3 時的 SBP、DBP較T0升高有統計學差異(P＜0.05);T3時的HR，T4、T5兩時點的 SBP、DBP、HR 較 T2、T3 下降，特別是D組病人在T5時點的SBP、DBP、HR較T0下降有統計學差異(P＜0.05);C、D兩組病人在T3、T4、T5手術刺激較強的時點上 SBP、DBP、HR 與A、B兩組比較下降有統計學差異(P＜0.05)(表1、表2)。

表1 4組病人各時點血壓的比較(，n=15，mmHg)

表1 4組病人各時點血壓的比較(，n=15，mmHg)

與T0比較，*P＜0.05;與A組比較，#P＜0.05;與B組比較，★P＜0.05;與C組比較，◆P＜0.05

表2 4組病人各時點心率的比較(，n=15)

表2 4組病人各時點心率的比較(，n=15)

與T0比較，*P＜0.05;與A組比較，#P＜0.05;與B組比較，★P＜0.05;與C組比較，◆P＜0.05

頸叢阻滯前，4組病人的Ramsay評分比較無統計學無差異(P＞0.05)，病人安靜合作;術中A組多數病人出現了焦慮不安;B組病人同時間點的鎮靜效果較A組好，Ramsay評分值高于A組(P＜0.05);C、D兩組術中的Ramsay評分值基本在3分，病人表現平靜，對語言指示反應準確，與A、B兩組比較，差異有統計學意義(P＜0.05);術中C、D兩組間Ramsay評分值無統計學差異(P＞0.05)，見表3。

表3 4組病人不同時間點鎮靜評分比較(，n=15)

表3 4組病人不同時間點鎮靜評分比較(，n=15)

與T0比較，*P＜0.05;與 A組比較，#P＜0.05;與 B組比較，★P＜0.05

B組中有兩例出現一過性的呼吸抑制(SpO2＜94%)，經喚醒和抬起下頜后，SpO2上升并維持正常。4組病人整個圍術期SpO2比較無統計學差異(P＞0.05)。

討 論

甲狀腺手術是臨床常見的手術，喉返神經、喉上神經損傷是甲狀腺手術的主要并發癥[2]，為避免神經損傷，國內多數術者要求患者處于較清醒狀態，因此頸叢神經阻滯麻醉是甲狀腺手術中經常使用的麻醉方法之一，但頸叢阻滯后常出現血壓升高和心率增快等心血管不良反應，其原因主要為:由于頸動脈竇及迷走神經阻滯致交感中樞興奮性增高，且手術操作直接擠壓甲狀腺，使甲狀腺素釋放入血增多，引起顯著的血流動力學變化[3，4]。對手術病人尤其高血壓等患者有一定危險，易發生意外。

氟芬合劑是傳統的頸叢阻滯麻醉輔助藥，芬太尼通過作用于腦干的μ受體而發揮鎮痛作用，同時可興奮迷走中樞而使心率減慢;氟哌利多為丁酰苯類抗精神病藥物通過中樞的多巴胺受體發揮鎮靜作用，亦具有輕度的α-腎上腺受體阻滯作用，輕度降低血壓。兩者合用組成Ⅱ型NLA，用以實施神經安定鎮痛，可達到鎮靜、鎮吐、輕度鎮痛和穩定心血管功能的作用。本研究中B組在頸叢神經阻滯后的各時點上血壓、心率與A組同時點上比較有少許下降和減慢，但仍高于基礎值(P＜0.05)。這說明氟芬合劑對預防頸叢神經阻滯后的心血管反應是有作用的，但不能有效地消除術中的不適，應激反應仍較大。

Dex是一種新研制的α2腎上腺能受體激動藥，為美托咪啶的右旋異構體，它選擇性地與α2、α1腎上腺能受體結合的比例為1600∶1。腦內的α2受體主要集中在腦橋和延髓，參與交感神經信號從中樞向外周的傳遞。Dex具有良好的鎮靜和抗交感作用，可減輕麻醉手術應激引起的高血流動力學反應，減慢心率，降低血壓，在臨床應用中被認為是一種良好的麻醉輔助藥。本研究發現:C、D組病人雖然在頸叢神經阻滯后T1、T2、T3血壓稍許升高，但T3的心率和 T4、T5兩時點的心率和血壓出現了不同程度的下降。這是因為:輸注Dex發揮了其中樞抗交感的效應，病人的緊張和焦慮情緒得到了一定的緩解。同時Dex作用于血管運動中樞孤束核突觸后的α2受體抑制交感神經發放沖動，減少交感遞質以及外圍交感神經末梢兒茶酚胺的釋放而發揮降壓和減慢心率的作用;再者輸注Dex后血漿中去甲腎上腺素濃度顯著降低，導致位于外周血管床的α1腎上腺受體和心臟的β1腎上腺素受體激動減少，從而降低血壓和減慢心率[5]。輔助Dex發揮其中樞抗交感，降低應激反應之優勢，與頸叢神經阻滯取長補短，較強地抑制了麻醉及手術所致的血壓升高、心率加快，更好地維持循環穩定。

右美托咪啶心血管效應呈劑量依賴性，若一次用量過大或持續輸注速度過快，會引起明顯的心動過緩，需用抗膽堿藥藥物，另有研究認為:延長負荷劑量輸注時間或減少輸注劑量可避免明顯的心動過緩。本研究中D組中有2例出現了心動過緩，分別為58次/分和57次/分，給予阿托品0.3mg靜脈注射后，心率上升并維持于正常。這也提示在應用右美托咪啶時應選擇適當的患者和給藥劑量[6]。說明0.2μg/(kg·h)的Dex持續輸注時更能維持血流動力學的平穩。

Dex幾乎無呼吸抑制，即使大劑量應用也不影響呼吸，對比4組患者自麻醉后至手術結束各時點SpO2值與基礎值(T0)比較均無統計學差異(P＞0.05)，這說明頸叢神經阻滯下輸注Dex是安全的，無呼吸抑制作用。

有發現:清醒患者給予0.4μg/kg的負荷量輸注后產生明顯的鎮靜效應[7]。Dex通過作用于腦干藍斑核內的α2受體而產生鎮靜-催眠抗焦慮作用，Dex產生的是一種類似正常睡眠的可喚醒的鎮靜狀態，患者被有效地鎮靜同時又容易被喚醒[8]。本研究中，C、D兩組病人的鎮靜質量都較好，多數病人的Ramsay鎮靜評分在3分，保持安靜狀態，對周圍事物反應冷淡，無一例鎮靜過深，能隨時被喚醒，與術者語言交流;A組病人處于清醒狀態，隨著手術刺激的加大，多數病人出現了煩躁、病痛呻吟甚至體動等現象，影響了手術操作;B組在分離甲狀腺時部分病人也出現了煩躁不安和體動。

綜上所述，右美托咪啶持續輸注輔助頸叢神經阻滯麻醉應用于甲狀腺手術時能減輕病人的應激反應，血壓、心率平穩;術中鎮靜效果好;且無呼吸抑制;但以0.7μg/(kg·h)持續輸注時需注意低血壓和心動過緩的發生。

1 Khanzp，Ferguson CN，Jones RM，Alpha-2 and midazoline receptor agonists:their phamacology and therapeutic role.Anesthesia，1999;54(2):146-165

2 莊心良，曾因明.現代麻醉學.3版，北京:人民衛生出版社，2003:925-928

3 段鴻斌.艾司洛爾預防頸叢阻滯心血管不良反應對IL-26的影響，亞太傳統醫學，2009，4(5):32

4 楊慶.不同麻醉方法在甲狀腺手術中的應用.安徽醫藥，2007，11(9):831-832

5 Hall JE，Uhrich TD，Barney JA，et al.Sedative amnestic and analgesic properties of small dose dexmedetomidine infusion.Anesth Analg，2000，90(5):699-705

6 Urban MK，Wukovits B，Flynn E.Dexmedetomidine versus propofol for scadation of ventilated spinal patients.Anesthesiology，2004;101(3A):A158

7 佘守章，李慧玲，許學兵.右旋美托咪啶的鎮靜效應及對全麻鎮靜深度的影響.臨床麻醉學雜志，2006，1，(22):10-12

8 Talke P，Chen R，Thomas B，et al.The hemodynamic and adrenergic effects of Perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery.Anerth Analy，2000，90(4):834-839