胸腰段椎間盤突出伴椎管狹窄癥的手術治療

潘亞林

(河南省安陽市人民醫院，河南 安陽 455000)

由于胸腰段椎間盤突出伴椎管狹窄癥的癥狀和體征均可同時具有上下神經元損傷的表現，表現差異較大，與下腰椎退行性變和頸腰綜合征區別較難，容易造成漏診甚至誤診。本文通過回顧分析2006年3月至2010年11月經河南省安陽市人民醫院診治的69例胸腰段椎間盤突出伴椎管狹窄癥的臨床資料、治療方案及治療效果，總結其診斷要點及手術方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

女48例，男21例，年齡36～72歲，平均54歲，均經CT、MRI檢查輔助證實有T11～L3的椎間盤突出癥，同時伴有椎管發育狹窄或者后縱韌帶鈣化或者椎管內占位占位，其中T11～12椎間盤突出37例，T12～L1椎間盤突出55例，L1-2椎間盤突出48例，L2-3椎間盤突出29例，先天椎管狹窄15例，后縱韌帶鈣化35例，一處33例，兩處2例，外傷致椎管占位19例，病程20d～15年，平均為6年，術前均給予嚴格JOA評分，由于患者的癥狀和體征多為腰椎退行變表現，給予采用腰椎JOA評分標準，29分為滿分。

1.2 臨床表現

胸腰段部酸痛46例，伴有下肢放射痛27例，只有下肢放射痛19例，單側31例，雙側15例，乏力22例，行走不穩3例，間歇性破行14例，下肢癱瘓3例，下肢皮膚痛溫覺減弱25例，股四頭肌萎縮16例，足趾背伸肌力減弱29例，足趾跖屈肌力減弱39例，腱反射減弱23例，膝反射亢進26例，踝陣攣陽性26例，括約肌障礙7例，股神經牽拉試驗陽性11例，病理征陽性19例。

1.3 治 療

根據患者的癥狀、體征以及影像學檢查，均明確排除有頸椎病、腦部疾患、椎管腫瘤和炎癥等疾病，明確診斷后，擇期行側前方經腹膜外或者胸膜外入路椎間盤切除、椎體次全切及植骨融合內固定術。

2 結 果

在術后第7d、3個月及6個月時，對所有患者再次JOA評分，利用治療后評分改善率（the rate of the improved JOA score, RIS ），評估手術治療效果，RIS為（治療后評分-治療前評分）/ （正常評分-治療前評分）×100%。治療后評分改善率變化具體如下。見表1。

表1 術前術后JOA評分及RIS的比較結果

3 討 論

3.1 胸腰段神經的復雜性

胸腰段神經結構位置比較特殊，處于上神經元與下神經元交接的位置，含有脊髓下端、腰膨大、脊髓圓錐、馬尾神經及周圍神經根的發源處。范圍較小，但是在較小的節段變化中，神經組織可有很大的變化。所以在此范圍內，不同的節段可引起渾然不同的臨床癥狀和體征，甚至在同一節段不同部位的壓迫也會導致不同的臨床表現[1]，這就給臨床的診斷帶來了極大的困難，容易漏診甚至誤診。

3.2 胸腰段椎間盤突出并椎管狹窄癥的臨床表現發生機制

脊髓多終止于L1-2椎體之間，而腰椎周圍神經根的起源地多為與T10-12椎體之間，骶神經多從L1-2水平發出，腰神經及骶神經從發源處向下聚集形成較大的馬尾神經簇，并且不同節段的神經根具有一定的排列順序。所以當位于T11-12的椎間盤突出即可以壓迫脊髓產生上神經元損傷癥狀，又可壓迫腰神經引起類似腰椎退行性變的腰部及下肢癥狀；位于上腰椎的椎間盤突出可以壓迫下位神經根，引起下位神經根受壓迫的癥狀；中央型的椎間盤突出可以壓迫下位的神經根，引起下位神經根受壓迫的癥狀，而不表現為本節段神經根受壓的表現，而側隱窩型椎間盤突出可以直接壓迫該節段的神經引起相應的癥狀[2]。

胸腰段處于活動性較大的腰椎及固定性較好的胸椎的交界區域，處于胸椎后凸及腰椎前凸的交界處，也是力學傳導的交界區，所以是脊柱受傷的常見部位，不同的外傷傳到此處，?？梢鹱甸g盤退變的加速，造成周圍組織（前后縱韌帶、黃韌帶、硬膜外脂肪等）的變化，甚至椎體骨折，造成脊髓及馬尾神經的受壓，造成不同程度的臨床癥狀[3]。本文中19例患者由外傷引起，其中3例患者下肢發生癱瘓，7例患者出現了大小便障礙，還有35例患者出現后縱韌帶鈣化，均與此理論相符。

胸腰段椎管的內容物較多，腰膨大的存在，使本已較小的椎管容積更大，而脊髓、圓錐、馬尾神經的緩沖范圍更小，所以一個較小的外部壓力就可引起椎管狹窄，是神經組織周圍的壓力增高，血液循環減小，容易產生神經組織缺血缺氧，造成功能的受損，又由于腰神經均發源于此階段區域，所以可以產生腰椎管狹窄的癥狀和體征。

綜上所述，胸腰段神經組織構成的復雜性以及受壓部位的不同完全可以引起不同的臨床表現。本次隨訪的患者的多樣性的臨床表現支持這種觀點。

3.3 胸腰段椎間盤突出并椎管狹窄癥的診斷

具有外傷史或者較長的病史，如上所述的臨床癥狀和體征，影像學檢查結果與此相符，均可診斷為此病。胸腰段椎間盤突出并椎管狹窄癥具有的典型的癥狀和體征包括典型的下胸椎脊髓損傷的表現以及腰神經及馬尾神經受損的表現，尤其下腰椎椎間盤突出理論不能完全解釋的，甚至缺乏特征性的神經分布體征，遇到存在這類表現的情況時[4]，均應考慮此病的存在，防止誤診和漏診。

3.4 胸腰段椎間盤突出并椎管狹窄癥的治療

胸腰段椎間盤突出并椎管狹窄癥患者具有較輕的臨床表現和無神經損傷表現時，應給予積極保守治療，包括牽引、理療、休息及相關藥物治療。當經保守治療無效，或者神經損傷表現明顯時，均應采取積極地手術治療[5]。

由于胸腰段處于前后凸的交界區，并且椎管容易較小，所以手術應徹底清除導致脊髓或者周圍神經受壓的內容物，包括椎間盤、鈣化的黃韌帶以及游離的骨塊等。所以常規的脊柱后路椎管擴大減壓術只能從解決椎管容積的問題，不能徹底解決脊髓和周圍神經受壓的問題，不能很好的通過“漂浮”原理是脊髓和周圍神經組織得到充分的解放，所以此種術式對胸腰段椎間盤突出并椎管狹窄癥的療效較低[6]。如果從脊柱后路摘除椎間盤，必定需要牽拉脊髓、或圓錐、或神經根，此處的神經組織的活動性較小，所以這些牽拉力極易造成脊髓或者神經根的損失，加重神經組織損失的表現。所以許多學者開始考慮選擇從側前方經腹膜外或者胸膜外入路，此入路可直接暴漏前方椎體和椎間盤，視野清晰，大大降低了損傷脊髓或者神經根的機率，可充分植骨融合，融合的力學更接近于物理力學，可徹底的清除壓迫神經組織的椎管內容物，顯著地擴大了椎管容積，形成較好的“漂浮”作用，但是創傷較大，容易引起消化道癥狀、氣胸等[7]。隨訪的69例患者在術后6個月時RIS為89.19%，明顯＞60%，可以認為患者的癥狀得到了顯著改善，此種術式能夠非常有效地治療胸腰段椎間盤突出并椎管狹窄癥。

[1] 奇強,劉寧,陳仲強,等.胸腰段椎間盤突出癥診斷的臨床研究[J].中國微創外科雜志,2006,6(2):125-128.

[2] 陳仲強.胸腰段椎間盤突出癥的診斷與治療.醫師進修雜志(外科版),2004,27(11):3-6.

[3] Ohnishi K,Miyamoto K,Kanamori Y,et al.Anterior decopression and fusion for multiple thor- acic disc hemiation[J]. J Bone Joint Surg(Br),2005,87-B(3):356-360.

[4] 張力,侯勇,陳允震,等.胸腰段椎間盤突出癥的手術治療[J].山東大學學報(醫學版),2005,43 (2):183-184.

[5] 范東偉,陳仲強.胸腰段椎間盤突出癥的臨床研究進展[J].中華骨科雜志,2007,27(1):35-37.

[6] 謝偉,王東超,陳勇.腹膜后側前方入路治療胸腰段椎間盤突出癥[J].中國實用醫藥,2009,4 (24):69-70.

[7] 申勇,程志山,孟憲國,等.胸腰段椎間盤突出癥[J].實用骨科雜志,2003,9(5):389-390.