左卡尼汀在急性心肌梗死患者溶栓治療中的作用

姜麗杰,李 霞,焦麗強

(1.張家口教育學院,河北張家口075000;2.解放軍251醫院,河北張家口075000)

急性心肌梗死(AMI)患者經冠狀動脈成功再通后,達到心肌梗死試驗性溶栓療法(TIMI)Ⅲ級血流,有25%的患者并發無復流(no reflow)或慢血流現象(slow flow),能真正、有效地恢復心肌細胞的再灌注水平[1]。因此,減少心肌缺血/再灌注損傷,維持心肌微血管的完整性,改善缺血心肌、恢復心肌細胞功能,成為再灌注關注熱點[2]。左卡尼汀是一介導脂肪酸進入線粒體氧化供能的重要輔助因子,對缺血心肌有多重保護作用,主要功能是促進脂肪酸的β氧化,提高三磷腺苷(ATP)水平,改善缺血心肌的能量代謝[3]。外源性補充肉毒堿能有效糾正心肌細胞能量代謝障礙[4]?，F將左卡尼汀對AMI溶栓治療再灌注損傷防治作用報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2010年1月解放軍251醫院住院AMI患者116例,隨機分為治療組與對照組,各58例,兩組均行尿激酶(UK)靜脈溶栓治療,治療組在使用UK前10～30 min或同時左卡尼汀2.0 g加入5%葡萄糖(糖尿病患者用生理鹽水)250 mL靜脈滴注,2～3 h內滴完,每日1次,4周為1個療程。治療組男 34例,女 24例;年齡34～78歲,平均(61.9±10.3)歲;梗死部位:前間壁及廣泛前壁 24例,下后壁11例,高側壁 8例;再梗死11例;合并糖尿病18例,高血壓29例;溶栓時間(4.9±0.8)h。對照組中男 38例,女20例;年齡33～78歲,平均(52.3±8.7)歲;梗死部位:前間壁及廣泛前壁34例,下后壁 20例;溶栓時間(4.5±0.8)h。病例均符合WHO制定的診斷標準,6 h以內有尿激酶或重組鏈激酶(rSK)溶栓指征,并除外溶栓禁忌證(如高齡、近期手術史、出血性疾病、嚴重高或低血壓、心臟明顯擴大或嚴重心力衰竭等)患者,全部為溶栓后再通患者。兩組各項指標均有可比性(P＜0.05)。

1.2 治療方法 對照組應用低分子肝素、阿司匹林、β受體阻滯劑、調脂藥、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)及溶栓等治療,并常規處理其他合并癥,尿激酶100萬～150萬U用生理鹽水100 mL稀釋后快速靜脈滴注,30 min內滴完;8 h后用低分子肝素鈣4 000 U皮下注射,每日2次,連用 1周,使凝血時間保持在正常值的1.5～2.0倍。

1.3 觀察指標 (1)用藥前后4、12、24及48 h測定血清肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白 T(CTnT)。(2)用藥前后4、12、24、48 h及7 d測定心肌梗死面積(MIS)及左室射血分數(LVEF),MIS按54項32分Selvester QRS記分法[5]測定,1分代表3%的左室面積;LVEF按Wagner方法測定,以LVEF=(633)×磁共振血管造影(QRS)積分測算[6]。(3)連續48 h心電圖監測再灌注心律失常(RPA)的發生率,用藥前發生的RPA則未統計在內。(4)常規行肝、腎功能及凝血酶原、出凝血時間和血小板計數等檢查。

1.4 統計學處理 應用SSPS17.0軟件進行統計學分析,計量資料均以±s表示,組間比較采用 t檢驗和χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組治療前和治療7 d血壓、心率比較(±s)

表1 兩組治療前和治療7 d血壓、心率比較(±s)

*:P＜0.05,與對照組比較。

組別 n心率(次/分)治療前 治療后7 d收縮壓(mm Hg)治療前 治療后7 d舒張壓(mm Hg)治療前 治療后7 d心肌耗氧量(mL/min)治療前 治療后7 d治療組 58 106±20 73±5* 135.75±18.75126.78±18.00 86.35±9.00 85.30±12.00 18.7±2.3 12.6±0.5對照組 58 104±10 94±7 137.25±18.75130.60±19.50 87.40±9.75 84.85±9.00 17.8±2.5 16.8±1.6

表2 兩組治療前后CK、CK MB及 CTnT結果比較(±s)

表2 兩組治療前后CK、CK MB及 CTnT結果比較(±s)

*:P＜0.05,與對照組比較。

組別 指標 n 用藥前用藥后4 h 12 h 24 h 48 h治療組 CK 58 23.34±8.08 19.34±8.18 19.67±8.32* 15.80±4.67 3.75±1.37*對照組 58 22.00±7.93 21.39±8.47 23.20±8.64 26.30±8.36 23.87±7.40治療組 CK M B58 8.35±0.45 7.65±0.53 8.03±0.57 5.62±0.37* 4.66±0.42*對照組 58 7.42±0.60 8.10±0.55 8.84±0.60 10.34±0.76 10.83±0.91治療組 CTnT 58 6.15±0.35 5.85±0.66 5.65±0.57* 5.12±0.24* 2.26±0.38*對照組 58 6.45±0.15 6.90±0.61 7.01±0.70 7.56±0.35 8.22±0.45

表3 兩組治療前后MIS及LVEF結果比較(±s,n=58)

表3 兩組治療前后MIS及LVEF結果比較(±s,n=58)

*:P＜0.05,與對照組比較。

組別 n MIS(%)用藥前用藥后4 h 24 h 7 d LVEF用藥前用藥后4 h 24 h 7 d治療組 58 33.5±3.2 27.1±2.8 16.4±2.1* 10.4±3.8* 0.36±0.22 0.39±0.33 0.49±0.48* 0.54±0.38*對照組 58 33.6±3.1 29.3±2.8 26.5±2.1 23.8±3.9 0.37±0.21 0.38±0.32 0.38±0.41 0.41±0.38

2 結 果

兩組血壓無明顯改變。治療組48 h后心率及心肌耗氧量(收縮壓×心率)明顯降低(表 1);對照組則無明顯變化。給藥前兩組CK、CK-MB及CTnT無明顯差異;給藥后各個時間點治療組CK、CK-MB及CTnT均低于對照組,并見治療組峰值較對照組提前(表2)。治療組用藥后MIS顯著小于對照組(P＜0.05),LVEF則顯著改善(表3)。兩組均未見明顯不良反應。

3 討 論

對AMI患者盡早溶栓治療是恢復缺血心肌再灌注、降低病死率的重要手段。有研究顯示,部分患者在梗死相關冠狀動脈再通后,心功能卻無改善,甚至惡化,并見室性心動過速、心室顫動等心率失常的發生[7],這種現象被認為系再灌注性損傷所致。心肌活動需要的能量60%～80%來源于脂肪酸氧化,心肌缺血時脂肪酸氧化受到干擾,左卡尼汀是哺乳動物體內能量代謝中必需的天然物質,主要功能是促進脂類代謝。在缺血、缺氧時,脂酰輔酶A(CoA)堆積,線粒體內的長鏈脂?？嵬∫捕逊e,游離卡尼汀因大量消耗而減低。缺血、缺氧導致ATP水平下降,細胞膜和亞細胞膜通透性升高,堆積CoA可致膜結構改變,膜崩解而導致細胞死亡。近年來,對心肌疾病患者的代謝治療已引起人們的廣泛重視,糾正心肌細胞的脂肪酸代謝障礙有益于恢復缺血心肌的能量代謝失衡[8]。左卡尼汀可使缺血心肌能量代謝從無氧糖酵解轉向脂肪酸氧化,使心肌細胞內能量代謝失衡趨于恢復,同時左卡尼汀亦可減少脂肪酸代謝產物在心肌細胞內的堆積,使心肌損傷減輕;另外,它還能夠降低乙酰CoA/CoA的比例,增加葡萄糖的氧化,降低耗能。左卡尼汀治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是通過增加心肌細胞對缺血、缺氧的耐受性,并不影響冠狀動脈血流量。左卡尼汀可作為一種新型的抗心肌缺血藥物,同常規治療相結合,改善缺血心肌的能量代謝,提高療效,減少并發癥的發生。Ferrari等[9]研究發現,心絞痛患者經過短暫可逆性心肌缺血后,存在心肌左卡尼汀丟失,即缺血心肌常伴有左卡尼汀含量的不足。有研究結果表明,給AMI患者應用左卡尼汀后,不僅能明顯減輕心肌損傷程度,縮小梗死面積,改善心功能,降低病死率,亦可明顯減輕梗死后心肌重構作用[10]。補給外源性左卡尼汀后,缺血心肌能量代謝轉向脂肪酸代謝,非酯化脂肪酸β氧化作用增強,不僅能為缺血心肌提供足夠的能量,有利于缺血心肌細胞膜損傷的修復,亦有利于心肌收縮功能的恢復,使轉移入血中的CK-M B量減少,同時LVEF亦明顯升高。本研究亦顯示,應用左卡尼汀可以明顯降低AMI患者血漿CKMB峰值,并使達到酶峰的時間提前,提示左卡尼汀可縮小心肌梗死面積。進一步分析發現,梗死面積的縮小可能與抑制或減輕了缺血再灌注損傷,使微循環和心肌組織得到充分有效的再灌注有關。再灌注RPA的減少與再灌注損傷受到抑制有關,對缺血再灌注心肌急性期的保護作用,可直接影響左心室的重構過程,這與CEDIM(L-Carnitine Ecocardiografia Digitalizzata Infarto Miocardico trial)研究結果一致。

綜上所述,左卡尼汀對心肌缺血再灌注損傷具有保護作用,其機制可能與抑制脂質過氧化反應,增加超氧化物歧化酶活性,降低天門冬酸氨基轉移酶(AST)、CK-MB,減少心肌梗死面積有關。確切機制有待進一步研究。

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