補腎通絡方配合西藥治療難治性類風濕關節炎44例

陳薇薇 蘇 曉 夏 嘉 上海中醫藥大學附屬上海市中醫醫院風濕病科(上海 200071)

類風濕關節炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是一種以滑膜炎為主要病理特征的自身免疫性疾病,導致關節破壞及功能障礙,為世界上主要致殘性疾病之一,還可累及全身各個器官,若引起肺間質病變、血管炎等關節外表現,預后較差。近年來,益賽普(重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白),作為目前全球應用最廣泛的 TNF-α抑制劑[1],使部分難治性 RA患者得到了控制。然而,昂貴的醫療費用及可能出現的不良反應等現實問題限制了益賽普的療程。如何平穩的撤減益賽普成為繼控制難治性 RA活動后亟待解決的問題。本研究即采用科經驗方——補腎通絡方聯合益賽普治療頑固性類風濕關節炎,并撤減益賽普,現報道如下。

臨床資料 病例均為本院風濕病科住院患者 44例,隨機分成治療組(A)與對照組(B)。治療組 22例,中止觀察 2例 (均為女性),共 20例,其中男性 3例,女性 17例,年齡從 41歲～71歲,平均年齡 57歲,病程從 1～20年,平均病程 6.6年;B組 22例,中止觀察 4例 (男性 1例,女性 3例),共 18例,其中男性 1例 ,女性 17例,年齡從 47歲～73歲,平均年齡為 60.4歲,病程從 1～36年,平均病程 9.8年。診斷符合美國風濕病學會(ACR)1987年修訂的 RA分類標準[2],且均為難治性 RA,即經非甾體類抗炎藥和 2種以上DMARD治療 6個月以上或 1種 DM ARD治療 1年以上,病情仍處于活動狀態[3]。且符合 ACR2002年的RA活動期判斷標準。

療效標準 按照美國風濕病學會所制定標準ACR20對病人的療效進行了統計。 ACR20%改善即以下 7項指標中 5項改善達到 20%以上(必須包括前2項):壓痛關節數、腫脹關節數、休息痛、日常生活能力、醫生評價、病人評價、血沉或 CRP。臨床綜合療效判定—類風濕關節炎參照《中藥新藥臨床研究指導原則》。顯效:主要癥狀、體征整體改善率≥75%。血沉或CRP正?；蛎黠@改善或接近正常。進步:主要癥狀、體征整體改善率≥50%。血沉或 CRP有改善。有效:主要癥狀、體征整體改善率≥30%。血沉或 CRP有改善或無改善。無效:主要癥狀、體征整體改善率 ＜30%。血沉或 CRP無改善。注:主要癥狀或體征是指關節壓痛數、關節腫脹數、晨僵時間(min)、雙手平均握力、疼痛水平視力對照表值等 5項。整體改善率是指以上 5項指標的改善百分比率即:[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分*100%]相加后求其平均值。

治療方法 治療組采用補腎通絡方配合益賽普治療。對照組采用西藥益賽普治療。補腎通絡方:仙靈脾、崗稔根、金雀根、威靈仙各 30g,杜仲、南五加皮各 15 g,煎湯口服,每日 2次。注射用益賽普(國藥準字:S20050058)第 1～3月 25mg皮下注射,每周 2次;第4～6月 12.5mg皮下注射,每周 2次。

觀察指標 ①主要相關癥狀與體征:休息痛、晨僵、關節腫脹數和關節腫脹指數、關節壓痛數和關節壓痛指數、握力、醫生評價、病人評價;②實驗室檢查:類風濕因子(RF)、C-反應蛋白(CRP)采用免疫散射比濁法;血沉 (ESR,采用 Westergren法);抗環瓜氨酸肽抗體(抗 CCP抗體),均采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測;不良反應評價:重點觀察兩組不良反應出現的各種癥狀如皮疹、感染、肝損等及發生人數。西藥的撤停率:觀察并記錄治療 6月后益賽普、非甾體消炎止痛藥、激素的停藥率及減藥率。

統計學方法 所有的統計檢驗均采用雙側檢驗,P＜0.05被認為差別具有統計學意義?！纒表示均數±標準差。計量資料比較采用t檢驗,計數資料采用i2檢驗。所有統計計算用 SPSS11.0統計分析系統進行。

治療結果 兩組綜合療效比較 治療組 20例,臨床痊愈 1例,顯效 2例,有效 14例,無效 3例,對照組18例,臨床痊愈 0例,顯效 1例,有效 9例,無效 8例,治療組總有效率為 85%,高于對照組總有效率 55.6%,差異具有統計學差異(P＜0.05)。

兩組治療 3月、6月后的 ACR20療效比較 治療3月后,治療組 ACR20有效率為 75%,高于 B組的50%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療 6月后,治療組 ACR20有效率為 85%,高于對照組的 55.5%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

兩組治療 3月、6月后的主要癥狀、體征與實驗室指標比較 治療前后比較治療 3月、6月后兩組對關節壓痛數、關節腫脹數、ESR上均有明顯改善(P＜0.01)。兩組在改善關節壓痛數、關節腫脹數上治療 6月較治療 3月明顯進步(P＜0.01)。治療組在改善 ESR、CRP、RF、CCP上較治療前有進步(P ＜0.05)。對照組在改善 ESR、CRP、RF上治療 6月較治療 3月進步(P＜0.05,P ＜0.01)。 (見表1)

組間比較 在對關節壓痛數、ESR、CRP的改善上,治療組均較對照組明顯(P＜0.05)。在對關節腫脹數、RF、CCP的改善上,兩組無統計學差異(P＞ 0.05)(見表1)。

表1 2組治療前后主要癥狀與實驗室指標比較

兩組不良反應發生率比較 治療組出現注射部位皮疹 1例,呼吸道感染 1例,肝損 1例,共 4例,對照組出現呼吸道感染 4例,肺間質病變 1例,心臟癥狀 2例,肝損 2例,共 10例。治療組總不良反應發生率為18.2%,低于對照組的 45.5%,差異具有統計學差異(P＜0.05),尤其是呼吸道感染與肺間質增生的發生率對照組高于治療組(見表2)。

表2 兩組不良反應發生率

兩組 6月后順利撤減西藥情況 治療組 6月后順利停用患者 7例(35%),益賽普順利減量患者 12例(60%),激素減量患者 7例(35%),益賽普順利停用率、減量率與激素減量率明顯高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。 (見表3)

表3 6月后順利撤減西藥情況

討 論 難治性 RA因其頑固、不易控制以及對藥物反應差甚至無反應等令臨床醫師感到十分棘手。以腫瘤壞死因子為靶點的生物治療使難治性 RA的治療現狀有所改觀,然而目前能承受益賽普長期持久給藥的病人為數不多,而且長期應用會導致感染、腫瘤、充血性心力衰竭、自身免疫性疾病甚至藥物性狼瘡的發生[4]。為了既能快速控制難治性 RA的病情,又能減少長期使用益賽普的弊端,我們應用科經驗方中藥補腎通絡方與益賽普聯合治療難治性 RA,揚長避短,在提高療效的同時,減少不良反應,縮短益賽普療程,降低醫療費用。

難治性 RA屬“痹證”范疇,我們在臨床上觀察發現其多由肝腎虧虛日久,復感寒濕之邪重,筋骨失養,肢節痹阻,肝腎虧虛為本,寒濕痹阻為標,屬本虛標實之證。據此確定以補益肝腎,散寒除痹為治療大法,結合中醫基礎與現代藥理學理論,擬定“補腎通絡方”(仙靈脾、杜仲、金雀根、五加皮、崗稔根、威靈仙)作為治療RA的基本方劑。以仙靈脾、杜仲為君藥,仙靈脾,入肝腎經,功擅補腎助陽,祛風除濕?！恫荼緜湟费云洹把a命門,益精氣,堅筋骨,利小便?！倍胖?入肝、腎二經,具有補肝腎、壯筋骨的功效。金雀根、五加皮為臣藥,祛寒除濕,佐以崗稔根、威靈仙疏經通絡,諸藥合用,共奏補益肝腎,散寒除痹之功。

藥理學實驗證實,補腎通絡方各單味中藥既有補益肝腎,調節免疫作用,又有通絡消炎止痛的一方面。前期研究顯示補腎通絡方聯合 MTX治療寒濕痹阻型活動期 RA療效顯著;起效快,毒、副反應少,不良反應發生率低[5]。

中醫藥雖然起效慢,療效不如西藥強,然從本研究結果不難發現補腎通絡方聯合益賽普治療不良反應小,西藥如益賽普、激素的撤停率高對于難治性 RA的治療可以從活動期的西藥治療為主平穩過渡到穩定期的中西藥并用。不但能提高療效,還減少了不良反應與醫療費用,最大程度地受益病家和社會。今后,我們還將盡量對以上患者繼續隨訪,觀察患者益賽普撤停后的各項指標與癥情等,以期對補腎通絡方聯合益賽普聯合治療難治性 RA作出更客觀、更全面的評價。

[1]付慧穩,劉 芳 ,許鴻雁.益賽普聯合來氟米特和烏頭湯聯合治療類風濕性關節炎 [J].河北醫藥,2009,31(6):721-722.

[2]蔣 明,朱立平,林孝義.風濕病學 [M].北京:科學出版社,1995:846.

[3]林 星,余建華,陳 平,等.難治性類風濕關節炎的治療 [J].現代診斷與治療,2002,13:284-286.

[4]裴濟民,王俊麗 ,孟凡濤.短期使用益賽普與來氟米特治療強直性脊柱炎療效觀察 [J].湖北民族學院學報?醫學版,2009,26(2)48:50.

[5]蘇 曉,張 娜 ,馬青海.補腎通絡方聯合甲氨喋呤治療類風濕關節炎臨床研究[J].中華中醫藥學刊,2010,28(5):934-937.